Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Předčasné dospívání

Stáhněte si celý text: Předčasné dospívání [doc; 603 kB]

Úvod

Předčasné dospívání je všeobecný pojem zahrnující nejen předčasnou pubertu, ale i další poruchy. Hovoříme o něm tehdy, začne-li vývoj pohlavních znaků u dívek před 8. rokem (vývoj prsů, pohlavních orgánů nebo pubického ochlupení = ochlupení v okolí pohlavních orgánů) nebo axilárního ochlupení (v podpaží) a před 9. rokem u chlapců ( vývoj pohlavních orgánů, ochlupení).

Tento text vznikl proto, aby Vám pomohl porozumět jak normálnímu, tak i předčasnému dospívání a jejich variantám. Pomůže Vám seznámit se i s některými lékařskými termíny, s léčbou a s možností spoluúčasti rodiny na léčbě.

Kontrola tvorby hormonů v těle

Hypotalamus je část mozku, která se nachází nad podvěskem mozkovým ( hypofýzou), s hypofýzou je hypotalamus spojen takzvanou stopkou. Pomocí regulačních hormonů má hypotalamus řídící – regulační význam pro uvolňování hormonů předního laloku hypofýzy. V hypotalamu se také tvoří hormon regulující vstřebávání vody v ledvinách a hormon mající vztah k porodu a laktaci (k tvorbě mateřského mléka).

Hypofýza neboli podvěsek mozkový je žláza velikosti hrášku. Tato žláza je často označována jako „mistrovská žláza“. V jejím předním laloku se tvoří celá řada hormonů, majících zásadní význam pro kontrolu hormonální tvorby v dalších žlázách s vnitřní sekrecí. Jedná se o růstový hormon, hormony kontrolující funkci štítné žlázy, nadledvin či pohlavních žláz. Zadní lalok hypofýzy slouží jako zásobník dalších hormonů, které se tvoří v hypotalamu (hormon regulující vstřebávání vody a hormon mající vztah k porodu a k laktaci).

Hormony

Jsou chemické látky uvolňované do krve z příslušné žlázy s vnitřní sekrecí. Jejich funkce spočívá v přenosu informací mezi buňkami a udržováním normálních tělesných funkcí. V těle se tvoří mnoho hormonů: jsou to například již zmíněné hormony štítné žlázy, růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvinové, inzulín a další. Kontrolu dospívání (neboli puberty) provádějí následující hormony:

GnRH

gonadotropin releasing hormon (hormon uvolňující gonadotropiny) se tvoří v hypotalamu, kontroluje tvorbu hormonů označovaných jako gonadotropiny. Dále o gonadotropinech pojednáváme na jiném místě. Gonadotropin releasing hormon má klíčovou úlohu v řízení pohlavního zrání a plodnosti.

Gonadotropiny

se tvoří v podvěsku mozkovém pod řídícím vlivem GnRH (gonadotropin releasing hormonu). Jedná se o hormony označované jako FSH a LH.

FSH: neboli folikuly stimulující hormon podporuje varlata k tvorbě mužských pohlavních buněk (spermií) a vaječníky k vývoji ženských zárodečných buněk (vajíček, oocytů) a spolu s luteinizačním hormonem podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů.

LH: luteinizační hormon podporuje tvorbu mužských pohlavních hormonů ve varlatech a spolu s FSH podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů ve vaječníkách.

Pohlavní hormony

Testosteron u mužů a estrogeny u žen jsou zodpovědné za vývoj sekundárních neboli druhotných pohlavních znaků a za změny chování.

Testosteron: je mužský pohlavní hormon, který se tvoří ve varlatech chlapců a dospělých mužů. Až do puberty je jeho tvorba nízká. V mnohem menší míře se tvoří v pohlavních žlázách také u žen, kde je přímých předstupněm a zdrojem pro tvorbu ženských pohlavních hormonů.

V lidském těle se ale tvoří také jiné a mnohem slabší hormony s mužským účinkem (androgeny) v nadledvinách, což jsou žlázy umístěné v těsné blízkosti ledvin. Tyto hormony ovlivňují nejen vývoj pubického ochlupení (což znamená ochlupení v okolí pohlavních orgánů), ale i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží) jak u chlapců, tak i u dívek.

Estrogeny: jsou ženské pohlavní hormony ovlivňující vývoj prsů a dělohy u dívek, místem tvorby jsou vaječníky. Předstupněm pro normální tvorbu estrogenů ve vaječníkách jsou některé androgeny. Při hormonální poruše dospívajících dívek a dospělých žen se může jejich nadbytek projevit určitými příznaky, včetně poruch menstruačního cyklu. Menší množství estrogenů se tvoří také u chlapců přeměnou z mužských pohlavních hormonů. U některých chlapců dochází v období dospívání k zvětšení prsů, které obvykle samovolně ustoupí.

Normální puberta (normální dospívání)

Je známo, že hladiny gonadotropinů (FSH a LH) a pohlavních hormonů jsou vysoké nejen u dospívajících osob, ale i u normálních zdravých novorozenců. Tomuto období se také říká „minipuberta“. K výraznému poklesu hormonálních hladin dochází po 3.-6. měsíci. Hladina testosteronu u chlapců může být v „minipubertě“ až poloviční v porovnání s dospělými muži. V období mezi 4. až 6. rokem věku je tvorba gonadotropinů a pohlavních hormonů velmi nízká, k mírnému vzestupu dochází v 7 – 8 letech.

Hormonální změny v pubertě probíhají postupně, vývoj druhotných pohlavních znaků začíná po dosažení prahových hodnot hormonálních hladin. Vzestup hladin pohlavních hormonů začíná několik let před vývojem druhotných pohlavních znaků.

Puberta představuje změny spojené se zráním pohlavních žláz, to znamená varlat u chlapců a vaječníků u dívek. Jak již bylo uvedeno, až do puberty jsou hladiny pohlavních hormonů u chlapců i u dívek velmi nízké, jejich vzestup ovlivňuje vývoj druhotných pohlavních znaků a podněcuje pubertální růstové urychlení. Puberta je zakončena dosažením plodnosti (tvorbou spermií u chlapců a vyzráváním vajíček u dívek).

Za normálních okolností puberta u dívek začíná mezi 10. a 13. rokem. Prvním viditelným projevem je obvykle počátek vývoje mléčných žláz a tím i zvětšování prsů, následuje vývoj pubického ochlupení. Může tomu ale být i naopak (vývoj pubického ochlupení může předcházet před vývojem mléčných žláz). První menstruační krvácení se u dívek obvykle dostavuje ve věku mezi 11. – 14. rokem. Normální rozmezí je 10-15 roků, nejčastěji se první menstruační krvácení (menarché) objevuje u našich dívek ve věku 12,5-13 roků.

U chlapců s normálním pohlavním vývojem se nejprve zvětšují varlata, potom penis (pohlavní orgán, pohlavní úd) a objevuje se pubické ochlupení. K těmto změnám dochází mezi 10..a 14. rokem věku. Ochlupení v podpaží, růst vousů a prohloubení hlasu se objevuje u chlapců typicky mezi 13. - 16. rokem.

Průměrný věk začátku puberty se u dívek a chlapců liší pouze o 6 měsíců, může se však jednat o rozdíl i několika let. Tento rozdíl může souviset i se známou zkušeností, že časné známky puberty u chlapců bývají méně nápadné než u dívek. Zvětšování varlat zpravidla unikne pozornosti rodičů, zvětšování prsů u dívek je zřejmé a nebývá proto přehlédnuto. Postup dospívání je sice u dětí shodný, ale doba potřebná k úplnému dozrání se pohybuje mezi 18 měsíci až 5 lety.

Růstové urychlení v pubertě závisí na tvorbě růstového hormonu a pohlavních hormonů. Při poruše tvorby některého z těchto hormonů je růstový výšvih ( růstový spurt ) narušen. U dívek dochází k urychlení růstu (k růstovému výšvihu – spurtu) brzy po začátku dospívání, po menarché se růst již zpomaluje. U chlapců růstový spurt začíná později, přibližně uprostřed puberty.

POKUD PUBERTA NASTUPUJE U DÍVEK PŘED 8. ROKEM A U CHLAPCŮ PŘED 9. ROKEM, JE NEZBYTNĚ NUTNÉ VYHLEDAT ODBORNÉHO LÉKAŘE A URČIT PŘÍČINU PŘEDČASNÉHO DOSPÍVÁNÍ. POZORNOST A VYŠETŘENÍ ZASLUHUJE I ZAČÁTEK PUBERTY U DÍVEK MEZI 8.-9. ROKEM A U CHLAPCŮ MEZI 9.-10. ROKEM.

Žlázy, které řídí dospívání

Žlázy a hormony ovlivňující pubertu

Pravá předčasná puberta

Pravá předčasná puberta může být nazývána také jako gonadotropin dependentní (tj. na gonadotropinech závislá) centrální předčasná puberta. Ve většině případů se jedná o idiopatickou centrální předčasnou pubertu, což znamená předčasné dospívání z neznámé příčiny.

Jak již bylo řečeno, předčasná puberta označuje nástup dospívání dříve, než je obvyklé. U pravé předčasné puberty se hormonální regulace a sled vývoje pohlavních znaků shoduje s normální pubertou na rozdíl od stavu označovaného jako pseudopuberta, o němž pohovoříme na jiném místě.

Rozdíl mezi normální a centrální předčasnou pubertou spočívá pouze v době nástupu pubertálních změn.

Předčasně dospívající dítě může být zpočátku vyšší a celkově mohutnější než jeho vrstevníci a spolužáci ve třídě. Vzestup tělesné hmotnosti (váhy) souvisí s předčasným pubertálním urychlením růstu (s růstovým spurtem). Urychleno je také kostní zrání, vypovídající o biologickém věku dítěte (stanovujeme z RTG snímku levého zápěstí a ruky). Kostní věk dítěte odráží perspektivu dalšího růstu, proto můžeme přibližně určit tělesnou výšku dítěte v dospělosti – jedná se o stanovení růstové prognózy. Vyšší vzrůst předčasně dospívajícího dítěte neznamená, že toto dítě bude vysoké i v dospělosti. Naopak, není-li včas zahájena léčba, může dojít k předčasnému uzávěru růstových štěrbin, předčasnému ukončení růstu a k menšímu vzrůstu, než by odpovídalo dědičným předpokladům. Cílem léčby je proto nejen zástava předčasného pubertálního vývoje, ale i oddálení uzávěru růstových štěrbin a prodloužení doby růstu.

Zastavme se nyní u dalších problémů provázejících předčasné dospívání. Jedná se o změny v psychice a chování. Tyto problémy přicházejí u ostatních dětí až v období normální puberty. Uveďme například předčasný zájem o druhé pohlaví, vzrušivost, sebeukájení (onanování). Problémy bývají i s poruchou soustředění ve škole a se začleněním do dětského kolektivu.

U většiny dětí je příčina centrální předčasné puberty neznámá. K aktivaci osy hypotalamus – hypofýza – gonády (pohlavní žlázy) a k předčasnému mužskému či ženskému pohlavnímu vývoji dochází dříve, než je obvyklé. Vzácněji mohou být příčinou předčasného dospívání cysty nebo nádory na spodině mozku, jiné onemocnění mozku a centrálního nervového systému, nebo se může jednat o druhotný projev a následek jiného onemocnění a jeho léčby. Váš odborný dětský lékař může proto doporučit kromě odborných vyšetření i RTG vyšetření hlavy, CT ( vyšetření počítačovým tomografem) nebo MR (magnetickou rezonancí) k upřesnění diagnózy. Mozkové cysty a nádory působící pravou předčasnou pubertu jsou častější u chlapců než u dívek, proto je podrobné vyšetření u chlapců vždy nezbytně nutné. Pravá předčasná puberta je asi 10x častější u dívek než u chlapců, s opožděnou pubertou je tomu naopak.

Předčasná puberta nezávislá na gonadotropinech

(gonadotropin independentní předčasná puberta)

Jedná se o předčasný vývoj pohlavních znaků vlivem tvorby pohlavních hormonů, avšak jiným mechanismem než je tomu u normální puberty. Příčinou je onemocnění nadledvin nebo pohlavních žláz (cysty, nádory, porucha tvorby hormonů při vrozené enzymové poruše). Odlišení je obvykle možné díky jinému pořadí vývoje druhotných pohlavních znaků, než u normální puberty (například vývoj ochlupení u chlapců bez vývoje varlat). Léčba těchto stavů směřuje především k odstranění příčiny, a tím i k odstranění zdroje tvorby pohlavních hormonů.

Gonadotropin independentní předčasná puberta se vyskytuje u dívek i u chlapců. Může se jednat o součást McCuneova-Albrightova syndromu (kde se často vyskytují též další endokrinní poruchy, mohou být přítomny též kostní a kožní změny). U stavu označovaného jako testotoxikóza se varlata vyvíjejí předčasně, avšak bez současné stimulace z hypofýzy, na rozdíl od pravé centrální předčasné puberty. Tato porucha se častěji vyskytuje v některých rodinách. Léčba se zásadně odlišuje od léčby pravé předčasné puberty, i když příznaky a průběh předčasného dospívání jsou u testotoxikózy obdobné jako u pravé předčasné puberty. U chlapců může být předčasná pseudopuberta také podmíněna některými hormonálně aktivními nádory mozku, jater, varlat a nadledvin, nebo se může jednat o projev zvýšené tvorby androgenů v nadledvinách vlivem hormonální poruchy. Předčasnou pseudopubertu mohou mít také dívky s cystou vaječníku, s hormonálně aktivními nádory nadledvin a pohlavních žláz, obdobně jako u chlapců též při hormonální poruše a zvýšené tvorbě androgenů v nadledvinách.

Ostatní varianty předčasného dospívání (neúplné formy)

Předčasná telarché:

je nezávažný a časově ohraničený proces. Jedná se o jednostranný nebo oboustranný předčasný vývoj prsů. Vyskytuje se nejčastěji u dívek v kojeneckém období a může přetrvávat do 3-4 let. Počátek může být již v prvních měsících života vlivem mateřských hormonů, které přecházejí do mléka, v takových případech telarché obvykle ustupuje po ukončení kojení. Předčasná telarché může vzniknout též vlivem tvorby vlastních ovariálních estrogenů buď u normálních zdravých dívek při pomalejším nástupu hormonální regulace. U některých dívek byly nalezeny cysty vaječníku produkující estrogeny. Může se ale také jednat o zvýšenou citlivost mléčných žláz a tkáně prsů k estrogenům, jejichž hladiny nepřevyšují normální hladiny v těle. Někdy se uvažuje i o možném vlivu estrogenů přijatých v potravě (nebylo jednoznačně prokázáno).

Současně se n e v y s k y t u j í ostatní projevy předčasného dospívání, růst dívky je normální.

Velikost prsů se může měnit (zvětšování a zmenšování) v intervalech 4-6 týdnů.

Je nutné odlišit tuto nezávažnou diagnózu od pravé předčasné puberty. Žádná léčba není u předčasné telarché nutná, provádí se jen pravidelné sledování. Tento stav obvykle „samovolně vyhasne“ během jednoho nebo dvou let. Růst a definitivní tělesná výška nejsou nepříznivě ovlivněny. Puberta nastupuje v normálním věku, plodnost je normální. Tento stav je pravděpodobně mnoha rodičům známý, protože mnoho lehčích případů nevyhledá odborné vyšetření.

Předčasná adrenarché:

je neškodná a časově ohraničená záležitost. Jedná se o vývoj pubického ochlupení a/nebo i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží), obvykle začínající mezi 6. – 9. rokem věku, a to jak u chlapců, tak i u dívek. Pubické ochlupení zde předchází před vývojem ostatních pubertálních znaků, to znamená před vývojem penisu a varlat u chlapců a před vývojem prsů u dívek, nastupujícím v obvyklém věku.

Může se objevit i mírné urychlení růstu spolu s mírným a nevýznamným urychlením kostního věku. Jedná se normální projev vývoje nadledvin, stav nevyžaduje žádnou léčbu, jen sledování.

Diagnosticky je významné odlišit tuto nezávažnou formu předčasného dospívání od pravé předčasné puberty či od předčasné pseudopuberty, která může být spojena s nadledvinovými cystami či nádory, jak již bylo uvedeno dříve. Někdy je nutné podrobnější endokrinologické vyšetření (ambulantní nebo při krátkém pobytu v nemocnici) k upřesnění podstaty této odchylky.

Izolovaná předčasné menarché:

jedná se o vzácné případy dívek, u nichž začíná menstruace před 10. rokem věku bez dalších známek pohlavního zrání. Krvácení může být jednorázové, nebo se opakuje v pravidelných intervalech i několik let a potom mizí. V obvyklém věku dochází k normální pubertě včetně nástupu menstruace. Diagnózu může odborný lékař určit až po vyloučení ostatních příčin předčasné tvorby ženských pohlavních hormonů a/nebo po vyloučení jiné příčiny krvácení z pochvy.

Léčba předčasné puberty

A. Analoga GnRH

(analoga gonadotropin releasing hormonu neboli analoga gonadoliberinu) (Decapeptyl depot, Diphereline, Lucrin)

Léky z této skupiny jsou chemické přípravky, mající z části přirozenou stavbu molekuly gonadoliberinu (GnRH). Jsou upraveny tak, že blokují účinek přirozeně se tvořícího hypotalamického hormonu gonadoliberinu (GnRH). Pomocí těchto léků dochází k obsazení vazebných míst v podvěsku mozkovém (neboli hypofýze) pro gonadoliberin, který se tvoří v organismu. Hypofýza proto následně snižuje tvorbu gonadotropinů (FSH a LH), stimulace pohlavních žláz klesá až ustává a tvorba pohlavních hormonů nabývá prepubertální úrovně. Pokles a normalizace hormonálních hladin se projevuje blokováním změn typických pro centrální neboli pravou předčasnou pubertu. Při léčbě těmito léky nebyly zjištěny nežádoucí vedlejší účinky. Léčba musí být prováděna bez přerušení, podle pokynů odborného lékaře. Přerušení léčby vede spíše k podpoře než k zástavě dospívání. Krátce po zahájení léčby, ještě než dojde k nástupu příznivého efektu léčby, mohou být přechodně patrné projevy mírně postupující puberty. Jedná se například o akne, změny nálady, mírné zvětšení velikosti prsů, krátké krvácení z pochvy (odlučovací krvácení děložní sliznice ze spádu hormonálních hladin) či spíše je takzvané „špinění“. Tyto příznaky vymizí za několik týdnů po zahájení léčby. Analoga gonadoliberinu jsou nyní podávána v depotních (dlouhodobě působících) injekcích nitrosvalově 1x za 28 dnů, u některých pacientů lze použít injekční formy, které se podávají 1x za 3 měsíce. Příslušný odborný dětský lékař, jímž je buď dětský endokrinolog či dětský gynekolog, vybere pro Vaše dítě nejvhodnější preparát a způsob léčby. Za normálních okolností se injekce aplikují v intervalu 28 dnů, na začátku léčby může být však interval i kratší. Nejvhodnější léčebný cyklus určuje pro každé dítě odborník.

B. Cyproteron acetát (Androcur)

Tento lék působí zejména na úrovni pohlavních žláz (vaječníků a varlat), kde zabraňuje tvorbě mužských a ženských pohlavních hormonů. Vyrábí se v podobě tablet a podává se obvykle 2-3x denně. V nedávné minulosti se ukázalo, že jeho účinnost pro léčbu pravé (centrální) předčasné puberty je nedostatečná, je tedy méně vhodný než výše uvedená analoga gonadoliberinu. Proto se nyní již několik let pro léčbu centrální předčasné puberty nepodává. Výjimkou může být krátkodobé přechodné léčby s cílem oddálit nástup menarché z různých důvodů.

Cyproteron acetát je významným lékem pro jinou formu předčasné puberty, která není závislá na gonadotropinech. Tento lék potlačuje úspěšně vývoj předčasného dospívání, avšak nepůsobí dostatečně na zpomalení vývoje kostního zrání a proto nezlepšuje definitivní tělesnou výšku.

Cyproteron acetát ovlivňuje také tvorbu nadledvinového („stresového“) hormonu kortizolu, proto musí být funkce nadledvin při dlouhodobé léčbě vyššími dávkami sledována a v některých případech musí být podána injekce kortizolu k podpoře organizmu při těžkém onemocnění či operaci.

C. Jiná léčba

U některých dětí s velkou pravděpodobností nízké tělesné výšky v dospělosti může být vhodná souběžná léčba analogem gonadoliberinu a růstovým hormonem. Jedná se zejména o děti se závažnou poruchou růstu následkem nitroděložního opoždění růstu, nebo o děti s prokázanou nedostatečnou tvorbou růstového hormonu. V takových případech je odložení nástupu puberty výhodou, umožňuje prodloužení doby růstu (nastává pozdější vyzrávání růstových plotének a tím i uzávěr růstových štěrbin). Výzkum v této oblasti pokračuje.

Společenská problematika

Vaše dítě je nyní pravděpodobně vyšší než jeho vrstevníci. Je proto přirozené, že je okolím považováno za starší. Nezapomeňte na jeho skutečný věk a nepřetěžujte jej úkoly, které jsou pro něj nadměrné. Tuto skutečnost musí vzít na vědomí i Vaši přátelé a učitelé.

Předčasné dospívání přináší s sebou i celou řadu společenských problémů. Například dvouleté dítě s předčasnou pubertou může vypadat na pětileté. Má však typické chování pro jeho věk, nosí pleny, neudržuje zcela čistotu. Duševní vývoj odpovídá skutečnému věku dítěte, které však vypadá mnohem starší. Předčasná pohlavní aktivita se může projevit například erekcemi u chlapců, onanováním. To vzbuzuje pozornost a rozpaky dospělých. Projevem předčasného dospívání může být i pocení, akne, změna tělesného pachu. V tom případě doporučujeme častější koupání a mytí vlasů, péči o pleť.

Děti chtějí vypadat a chovat se stejně jako jejich vrstevníci, projevy předčasného dospívání u nich často vyvolávají zmatek a pocity nejistoty. Proto bude velmi užitečné seznámit Vaše dítě s tím, že všechny dívky a chlapci projdou stejnými změnami, i když o něco později. Dítě potřebuje být ujištěno, že změny související s jeho tělem jsou normální. Umožněte mu pokračovat v jeho obvyklých aktivitách (sport, zájmové kroužky). V těchto činnostech však mohou být patrné určité výhody plynoucí z urychleného vývoje. Povzbuzujte své dítě k rozhovorům o jeho problémech. Pokud se domníváte, že sami potřebujete pomoc a radu, obraťte se na dětského psychologa. Poradí Vám i odborný lékař, částečnou pomocí může být působení školy.

I preventivní včasný zásah psychologa může pomoci zvýšit sebedůvěru a zabrání stavům úzkosti v pozdějším období.

Rodiče, příbuzní a ostatní v okolí musí zvolit vhodný postoj k předčasně dospívajícímu, k jeho problematickému chování, k pocitům provinění a kolísání nálad.

Velmi užitečný může být rozhovor s rodiči jiného dítěte se stejnými problémy. Zpravidla se rodina cítí osamocena a zcela nepřipravena na předčasný pohlavní vývoj dítěte. Rada a povzbuzení od jiných rodičů nebo odborníků pomáhá rodině ve vedení dítěte a zvládnutí jeho obtíží.

Děti s předčasným dospíváním mohou mít i potíže se svou větší fyzickou silou a tělesnou výškou. Dostávají se do konfliktů se svými staršími sourozenci a rodiči. I v této situaci může pomoci dětský psycholog.


Nejčastější dotazy rodičů

Jak mám svému dítěti vysvětlit, co to je předčasná puberta?
Vysvětlete svému dítěti, že změny probíhající nyní v jeho/jejím těle jsou normální a že ostatní děti jimi projdou také, i když o něco později. Pokud si sami nevíte rady, požádejte o radu a pomoc dětského psychologa nebo odborného lékaře.

Co bychom měli říci kamarádům, příbuzným, učitelům?
Někdy se stává, že rodiče dětí si nepřejí, aby se jejich dítě stýkalo s Vaším dítětem. Proto je nezbytně nutné, abyste právě takovým rodičům objasnili podstatu předčasného dospívání a potíže s tím spojené. Tito lidé si neuvědomují, že Vaše dítě je zcela normální, pouze dříve dospívající. Pokud je Vaše dítě léčeno injekcemi, můžete svému okolí objasnit i vliv této léčby na dočasnou zástavu předčasné puberty.
I při úspěšné léčbě mohou někdy přetrvávat problémy s chováním. Doporučujeme proto požádat o spolupráci učitele. Můžete se obrátit na svého odborného lékaře, který Vám pomůže připravit dopis do školy.

Jaká bude tělesná výška v dospělosti?
Tělesná výška závisí na mnoha okolnostech. U stavů, jako je například předčasná puberta je značně obtížné stanovit pravděpodobnou tělesnou výšku v dospělosti. Významnou úlohu pro výšku dítěte má výška rodičů a úroveň dosaženého biologického věku (lze posoudit z poměru mezi kostním věkem a skutečným neboli kalendářním věkem dítěte). Urychlení kostního věku znamená, že dítěti zbývá méně času, po který ještě poroste. V některých případech může být již kostní věk tak významně urychlený, že definitivní tělesná výška bude podstatně snížena. Některé dívky s předčasnou pubertou mohou mít velmi mírnou formu onemocnění a mohou dosáhnout prakticky normální tělesné výšky podle jejich genetického základu.

Může léčba pomoci v ovládání duševní rovnováhy?
Všeobecně řečeno lze odpovědět kladně. Úspěšná léčba je spojena s poklesem hladiny pohlavních hormonů. Změny nálady však nejsou ovlivněny pouze hormonálními hladinami, mohou souviset i s reakcí dítěte na změny jeho tělesné stavby, vnímání sama sebe a prožívání odlišnosti od ostatních vrstevníků. Významně se mohou uplatňovat i vztahy k ostatním dětem a dospělým.
Ke změnám nálad a neočekávaným reakcím může vést celá řada dalších příčin. Objasnění důvodů je významné a rozhodně je moudré nespojovat všechny obtíže Vašeho dítěte pouze s jeho předčasným vývojem.
Mladšímu dítěti musí rodiče vysvětlit odlišnost od jiných dětí takovým způsobem, který je úměrný jeho duševní vyspělosti. Někdy tak lze učinit pomocí smyšleného příběhu, jímž dítěti přístupnou formou objasníme jeho problémy a pomůžeme rozptýlit i jeho obavy. Někdy je nutná pomoc odborníků, proto by rodina měla kontaktovat svého odborného lékaře, pokud si v dané situaci neví rady.

Jak dlouho potrvá léčba?
Léčba k potlačení tvorby hormonů u pravé předčasné puberty obvykle trvá do té doby, než dítě dosáhne věku vhodného pro nástup puberty. Obecně řečeno, léčba se obvykle ukončuje okolo dvanáctého roku dítěte, lékař se rozhoduje podle dosažené kostní zralosti (odpovídá biologickému věku). Kalendářní a kostní věk se u dítěte s předčasnou pubertou vzájemně liší, To znamená, že kostní věk je proti kalendářnímu věku urychlen. Po ukončení léčby se dospívání obnovuje a postupuje normálním tempem. Jak již bylo uvedeno, u stavů s předčasnou pseudopubertou vychází léčba z vyvolávající přičiny a je od léčby centrální předčasné puberty odlišná.

Má léčba nějaké nežádoucí účinky?
Závažné nežádoucí účinky při léčbě pravé předčasné puberty pomocí analogů gonadoliberinu nejsou známy. Velmi vzácně se mohou přechodně vyskytovat mírné bolesti hlavy. Léčba cyproteron acetátem u předčasné puberty na gonadotropinech nezávislé může být někdy spojena s únavou a pocitem vyčerpání, což souvisí jak s poklesem tvorby pohlavních hormonů, tak i hormonu kortizolu v nadledvinách.
Těmto dětem musíme věnovat zvýšenou pozornost. Při těžkém onemocnění či operaci může být u nich někdy nutné podat injekci Hydrokortisonu!

Bude mít naše dítě v dospělosti normální plodnost?
Zkušenosti ukazují, že léčba dětí s předčasnou pubertou pomocí analogů gonadoliberinu, ani cyproteron acetátu není na překážku normální plodnosti. V tomto smyslu jsou prováděny dlouhodobé studie, jejichž výsledky se průběžně vyhodnocují.

Úvod

Předčasné dospívání je všeobecný pojem zahrnující nejen předčasnou pubertu, ale i další poruchy. Hovoříme o něm tehdy, začne-li vývoj pohlavních znaků u dívek před 8. rokem (vývoj prsů, pohlavních orgánů nebo pubického ochlupení = ochlupení v okolí pohlavních orgánů) nebo axilárního ochlupení (v podpaží) a před 9. rokem u chlapců ( vývoj pohlavních orgánů, ochlupení).

Tento text vznikl proto, aby Vám pomohl porozumět jak normálnímu, tak i předčasnému dospívání a jejich variantám. Pomůže Vám seznámit se i s některými lékařskými termíny, s léčbou a s možností spoluúčasti rodiny na léčbě.

Kontrola tvorby hormonů v těle

Hypotalamus je část mozku, která se nachází nad podvěskem mozkovým ( hypofýzou), s hypofýzou je hypotalamus spojen takzvanou stopkou. Pomocí regulačních hormonů má hypotalamus řídící – regulační význam pro uvolňování hormonů předního laloku hypofýzy. V hypotalamu se také tvoří hormon regulující vstřebávání vody v ledvinách a hormon mající vztah k porodu a laktaci (k tvorbě mateřského mléka).

Hypofýza neboli podvěsek mozkový je žláza velikosti hrášku. Tato žláza je často označována jako „mistrovská žláza“. V jejím předním laloku se tvoří celá řada hormonů, majících zásadní význam pro kontrolu hormonální tvorby v dalších žlázách s vnitřní sekrecí. Jedná se o růstový hormon, hormony kontrolující funkci štítné žlázy, nadledvin či pohlavních žláz. Zadní lalok hypofýzy slouží jako zásobník dalších hormonů, které se tvoří v hypotalamu (hormon regulující vstřebávání vody a hormon mající vztah k porodu a k laktaci).

Hormony

Jsou chemické látky uvolňované do krve z příslušné žlázy s vnitřní sekrecí. Jejich funkce spočívá v přenosu informací mezi buňkami a udržováním normálních tělesných funkcí. V těle se tvoří mnoho hormonů: jsou to například již zmíněné hormony štítné žlázy, růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvinové, inzulín a další. Kontrolu dospívání (neboli puberty) provádějí následující hormony:

GnRH

gonadotropin releasing hormon (hormon uvolňující gonadotropiny) se tvoří v hypotalamu, kontroluje tvorbu hormonů označovaných jako gonadotropiny. Dále o gonadotropinech pojednáváme na jiném místě. Gonadotropin releasing hormon má klíčovou úlohu v řízení pohlavního zrání a plodnosti.

Gonadotropiny

se tvoří v podvěsku mozkovém pod řídícím vlivem GnRH (gonadotropin releasing hormonu). Jedná se o hormony označované jako FSH a LH.

FSH: neboli folikuly stimulující hormon podporuje varlata k tvorbě mužských pohlavních buněk (spermií) a vaječníky k vývoji ženských zárodečných buněk (vajíček, oocytů) a spolu s luteinizačním hormonem podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů.

LH: luteinizační hormon podporuje tvorbu mužských pohlavních hormonů ve varlatech a spolu s FSH podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů ve vaječníkách.

Pohlavní hormony

Testosteron u mužů a estrogeny u žen jsou zodpovědné za vývoj sekundárních neboli druhotných pohlavních znaků a za změny chování.

Testosteron: je mužský pohlavní hormon, který se tvoří ve varlatech chlapců a dospělých mužů. Až do puberty je jeho tvorba nízká. V mnohem menší míře se tvoří v pohlavních žlázách také u žen, kde je přímých předstupněm a zdrojem pro tvorbu ženských pohlavních hormonů.

V lidském těle se ale tvoří také jiné a mnohem slabší hormony s mužským účinkem (androgeny) v nadledvinách, což jsou žlázy umístěné v těsné blízkosti ledvin. Tyto hormony ovlivňují nejen vývoj pubického ochlupení (což znamená ochlupení v okolí pohlavních orgánů), ale i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží) jak u chlapců, tak i u dívek.

Estrogeny: jsou ženské pohlavní hormony ovlivňující vývoj prsů a dělohy u dívek, místem tvorby jsou vaječníky. Předstupněm pro normální tvorbu estrogenů ve vaječníkách jsou některé androgeny. Při hormonální poruše dospívajících dívek a dospělých žen se může jejich nadbytek projevit určitými příznaky, včetně poruch menstruačního cyklu. Menší množství estrogenů se tvoří také u chlapců přeměnou z mužských pohlavních hormonů. U některých chlapců dochází v období dospívání k zvětšení prsů, které obvykle samovolně ustoupí.

Normální puberta (normální dospívání)

Je známo, že hladiny gonadotropinů (FSH a LH) a pohlavních hormonů jsou vysoké nejen u dospívajících osob, ale i u normálních zdravých novorozenců. Tomuto období se také říká „minipuberta“. K výraznému poklesu hormonálních hladin dochází po 3.-6. měsíci. Hladina testosteronu u chlapců může být v „minipubertě“ až poloviční v porovnání s dospělými muži. V období mezi 4. až 6. rokem věku je tvorba gonadotropinů a pohlavních hormonů velmi nízká, k mírnému vzestupu dochází v 7 – 8 letech.

Hormonální změny v pubertě probíhají postupně, vývoj druhotných pohlavních znaků začíná po dosažení prahových hodnot hormonálních hladin. Vzestup hladin pohlavních hormonů začíná několik let před vývojem druhotných pohlavních znaků.

Puberta představuje změny spojené se zráním pohlavních žláz, to znamená varlat u chlapců a vaječníků u dívek. Jak již bylo uvedeno, až do puberty jsou hladiny pohlavních hormonů u chlapců i u dívek velmi nízké, jejich vzestup ovlivňuje vývoj druhotných pohlavních znaků a podněcuje pubertální růstové urychlení. Puberta je zakončena dosažením plodnosti (tvorbou spermií u chlapců a vyzráváním vajíček u dívek).

Za normálních okolností puberta u dívek začíná mezi 10. a 13. rokem. Prvním viditelným projevem je obvykle počátek vývoje mléčných žláz a tím i zvětšování prsů, následuje vývoj pubického ochlupení. Může tomu ale být i naopak (vývoj pubického ochlupení může předcházet před vývojem mléčných žláz). První menstruační krvácení se u dívek obvykle dostavuje ve věku mezi 11. – 14. rokem. Normální rozmezí je 10-15 roků, nejčastěji se první menstruační krvácení (menarché) objevuje u našich dívek ve věku 12,5-13 roků.

U chlapců s normálním pohlavním vývojem se nejprve zvětšují varlata, potom penis (pohlavní orgán, pohlavní úd) a objevuje se pubické ochlupení. K těmto změnám dochází mezi 10..a 14. rokem věku. Ochlupení v podpaží, růst vousů a prohloubení hlasu se objevuje u chlapců typicky mezi 13. - 16. rokem.

Průměrný věk začátku puberty se u dívek a chlapců liší pouze o 6 měsíců, může se však jednat o rozdíl i několika let. Tento rozdíl může souviset i se známou zkušeností, že časné známky puberty u chlapců bývají méně nápadné než u dívek. Zvětšování varlat zpravidla unikne pozornosti rodičů, zvětšování prsů u dívek je zřejmé a nebývá proto přehlédnuto. Postup dospívání je sice u dětí shodný, ale doba potřebná k úplnému dozrání se pohybuje mezi 18 měsíci až 5 lety.

Růstové urychlení v pubertě závisí na tvorbě růstového hormonu a pohlavních hormonů. Při poruše tvorby některého z těchto hormonů je růstový výšvih ( růstový spurt ) narušen. U dívek dochází k urychlení růstu (k růstovému výšvihu – spurtu) brzy po začátku dospívání, po menarché se růst již zpomaluje. U chlapců růstový spurt začíná později, přibližně uprostřed puberty.

POKUD PUBERTA NASTUPUJE U DÍVEK PŘED 8. ROKEM A U CHLAPCŮ PŘED 9. ROKEM, JE NEZBYTNĚ NUTNÉ VYHLEDAT ODBORNÉHO LÉKAŘE A URČIT PŘÍČINU PŘEDČASNÉHO DOSPÍVÁNÍ. POZORNOST A VYŠETŘENÍ ZASLUHUJE I ZAČÁTEK PUBERTY U DÍVEK MEZI 8.-9. ROKEM A U CHLAPCŮ MEZI 9.-10. ROKEM.

Žlázy, které řídí dospívání

Žlázy a hormony ovlivňující pubertu

Pravá předčasná puberta

Pravá předčasná puberta může být nazývána také jako gonadotropin dependentní (tj. na gonadotropinech závislá) centrální předčasná puberta. Ve většině případů se jedná o idiopatickou centrální předčasnou pubertu, což znamená předčasné dospívání z neznámé příčiny.

Jak již bylo řečeno, předčasná puberta označuje nástup dospívání dříve, než je obvyklé. U pravé předčasné puberty se hormonální regulace a sled vývoje pohlavních znaků shoduje s normální pubertou na rozdíl od stavu označovaného jako pseudopuberta, o němž pohovoříme na jiném místě.

Rozdíl mezi normální a centrální předčasnou pubertou spočívá pouze v době nástupu pubertálních změn.

Předčasně dospívající dítě může být zpočátku vyšší a celkově mohutnější než jeho vrstevníci a spolužáci ve třídě. Vzestup tělesné hmotnosti (váhy) souvisí s předčasným pubertálním urychlením růstu (s růstovým spurtem). Urychleno je také kostní zrání, vypovídající o biologickém věku dítěte (stanovujeme z RTG snímku levého zápěstí a ruky). Kostní věk dítěte odráží perspektivu dalšího růstu, proto můžeme přibližně určit tělesnou výšku dítěte v dospělosti – jedná se o stanovení růstové prognózy. Vyšší vzrůst předčasně dospívajícího dítěte neznamená, že toto dítě bude vysoké i v dospělosti. Naopak, není-li včas zahájena léčba, může dojít k předčasnému uzávěru růstových štěrbin, předčasnému ukončení růstu a k menšímu vzrůstu, než by odpovídalo dědičným předpokladům. Cílem léčby je proto nejen zástava předčasného pubertálního vývoje, ale i oddálení uzávěru růstových štěrbin a prodloužení doby růstu.

Zastavme se nyní u dalších problémů provázejících předčasné dospívání. Jedná se o změny v psychice a chování. Tyto problémy přicházejí u ostatních dětí až v období normální puberty. Uveďme například předčasný zájem o druhé pohlaví, vzrušivost, sebeukájení (onanování). Problémy bývají i s poruchou soustředění ve škole a se začleněním do dětského kolektivu.

U většiny dětí je příčina centrální předčasné puberty neznámá. K aktivaci osy hypotalamus – hypofýza – gonády (pohlavní žlázy) a k předčasnému mužskému či ženskému pohlavnímu vývoji dochází dříve, než je obvyklé. Vzácněji mohou být příčinou předčasného dospívání cysty nebo nádory na spodině mozku, jiné onemocnění mozku a centrálního nervového systému, nebo se může jednat o druhotný projev a následek jiného onemocnění a jeho léčby. Váš odborný dětský lékař může proto doporučit kromě odborných vyšetření i RTG vyšetření hlavy, CT ( vyšetření počítačovým tomografem) nebo MR (magnetickou rezonancí) k upřesnění diagnózy. Mozkové cysty a nádory působící pravou předčasnou pubertu jsou častější u chlapců než u dívek, proto je podrobné vyšetření u chlapců vždy nezbytně nutné. Pravá předčasná puberta je asi 10x častější u dívek než u chlapců, s opožděnou pubertou je tomu naopak.

Předčasná puberta nezávislá na gonadotropinech

(gonadotropin independentní předčasná puberta)

Jedná se o předčasný vývoj pohlavních znaků vlivem tvorby pohlavních hormonů, avšak jiným mechanismem než je tomu u normální puberty. Příčinou je onemocnění nadledvin nebo pohlavních žláz (cysty, nádory, porucha tvorby hormonů při vrozené enzymové poruše). Odlišení je obvykle možné díky jinému pořadí vývoje druhotných pohlavních znaků, než u normální puberty (například vývoj ochlupení u chlapců bez vývoje varlat). Léčba těchto stavů směřuje především k odstranění příčiny, a tím i k odstranění zdroje tvorby pohlavních hormonů.

Gonadotropin independentní předčasná puberta se vyskytuje u dívek i u chlapců. Může se jednat o součást McCuneova-Albrightova syndromu (kde se často vyskytují též další endokrinní poruchy, mohou být přítomny též kostní a kožní změny). U stavu označovaného jako testotoxikóza se varlata vyvíjejí předčasně, avšak bez současné stimulace z hypofýzy, na rozdíl od pravé centrální předčasné puberty. Tato porucha se častěji vyskytuje v některých rodinách. Léčba se zásadně odlišuje od léčby pravé předčasné puberty, i když příznaky a průběh předčasného dospívání jsou u testotoxikózy obdobné jako u pravé předčasné puberty. U chlapců může být předčasná pseudopuberta také podmíněna některými hormonálně aktivními nádory mozku, jater, varlat a nadledvin, nebo se může jednat o projev zvýšené tvorby androgenů v nadledvinách vlivem hormonální poruchy. Předčasnou pseudopubertu mohou mít také dívky s cystou vaječníku, s hormonálně aktivními nádory nadledvin a pohlavních žláz, obdobně jako u chlapců též při hormonální poruše a zvýšené tvorbě androgenů v nadledvinách.

Ostatní varianty předčasného dospívání (neúplné formy)

Předčasná telarché:

je nezávažný a časově ohraničený proces. Jedná se o jednostranný nebo oboustranný předčasný vývoj prsů. Vyskytuje se nejčastěji u dívek v kojeneckém období a může přetrvávat do 3-4 let. Počátek může být již v prvních měsících života vlivem mateřských hormonů, které přecházejí do mléka, v takových případech telarché obvykle ustupuje po ukončení kojení. Předčasná telarché může vzniknout též vlivem tvorby vlastních ovariálních estrogenů buď u normálních zdravých dívek při pomalejším nástupu hormonální regulace. U některých dívek byly nalezeny cysty vaječníku produkující estrogeny. Může se ale také jednat o zvýšenou citlivost mléčných žláz a tkáně prsů k estrogenům, jejichž hladiny nepřevyšují normální hladiny v těle. Někdy se uvažuje i o možném vlivu estrogenů přijatých v potravě (nebylo jednoznačně prokázáno).

Současně se n e v y s k y t u j í ostatní projevy předčasného dospívání, růst dívky je normální.

Velikost prsů se může měnit (zvětšování a zmenšování) v intervalech 4-6 týdnů.

Je nutné odlišit tuto nezávažnou diagnózu od pravé předčasné puberty. Žádná léčba není u předčasné telarché nutná, provádí se jen pravidelné sledování. Tento stav obvykle „samovolně vyhasne“ během jednoho nebo dvou let. Růst a definitivní tělesná výška nejsou nepříznivě ovlivněny. Puberta nastupuje v normálním věku, plodnost je normální. Tento stav je pravděpodobně mnoha rodičům známý, protože mnoho lehčích případů nevyhledá odborné vyšetření.

Předčasná adrenarché:

je neškodná a časově ohraničená záležitost. Jedná se o vývoj pubického ochlupení a/nebo i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží), obvykle začínající mezi 6. – 9. rokem věku, a to jak u chlapců, tak i u dívek. Pubické ochlupení zde předchází před vývojem ostatních pubertálních znaků, to znamená před vývojem penisu a varlat u chlapců a před vývojem prsů u dívek, nastupujícím v obvyklém věku.

Může se objevit i mírné urychlení růstu spolu s mírným a nevýznamným urychlením kostního věku. Jedná se normální projev vývoje nadledvin, stav nevyžaduje žádnou léčbu, jen sledování.

Diagnosticky je významné odlišit tuto nezávažnou formu předčasného dospívání od pravé předčasné puberty či od předčasné pseudopuberty, která může být spojena s nadledvinovými cystami či nádory, jak již bylo uvedeno dříve. Někdy je nutné podrobnější endokrinologické vyšetření (ambulantní nebo při krátkém pobytu v nemocnici) k upřesnění podstaty této odchylky.

Izolovaná předčasné menarché:

jedná se o vzácné případy dívek, u nichž začíná menstruace před 10. rokem věku bez dalších známek pohlavního zrání. Krvácení může být jednorázové, nebo se opakuje v pravidelných intervalech i několik let a potom mizí. V obvyklém věku dochází k normální pubertě včetně nástupu menstruace. Diagnózu může odborný lékař určit až po vyloučení ostatních příčin předčasné tvorby ženských pohlavních hormonů a/nebo po vyloučení jiné příčiny krvácení z pochvy.

Léčba předčasné puberty

A. Analoga GnRH

(analoga gonadotropin releasing hormonu neboli analoga gonadoliberinu) (Decapeptyl depot, Diphereline, Lucrin)

Léky z této skupiny jsou chemické přípravky, mající z části přirozenou stavbu molekuly gonadoliberinu (GnRH). Jsou upraveny tak, že blokují účinek přirozeně se tvořícího hypotalamického hormonu gonadoliberinu (GnRH). Pomocí těchto léků dochází k obsazení vazebných míst v podvěsku mozkovém (neboli hypofýze) pro gonadoliberin, který se tvoří v organismu. Hypofýza proto následně snižuje tvorbu gonadotropinů (FSH a LH), stimulace pohlavních žláz klesá až ustává a tvorba pohlavních hormonů nabývá prepubertální úrovně. Pokles a normalizace hormonálních hladin se projevuje blokováním změn typických pro centrální neboli pravou předčasnou pubertu. Při léčbě těmito léky nebyly zjištěny nežádoucí vedlejší účinky. Léčba musí být prováděna bez přerušení, podle pokynů odborného lékaře. Přerušení léčby vede spíše k podpoře než k zástavě dospívání. Krátce po zahájení léčby, ještě než dojde k nástupu příznivého efektu léčby, mohou být přechodně patrné projevy mírně postupující puberty. Jedná se například o akne, změny nálady, mírné zvětšení velikosti prsů, krátké krvácení z pochvy (odlučovací krvácení děložní sliznice ze spádu hormonálních hladin) či spíše je takzvané „špinění“. Tyto příznaky vymizí za několik týdnů po zahájení léčby. Analoga gonadoliberinu jsou nyní podávána v depotních (dlouhodobě působících) injekcích nitrosvalově 1x za 28 dnů, u některých pacientů lze použít injekční formy, které se podávají 1x za 3 měsíce. Příslušný odborný dětský lékař, jímž je buď dětský endokrinolog či dětský gynekolog, vybere pro Vaše dítě nejvhodnější preparát a způsob léčby. Za normálních okolností se injekce aplikují v intervalu 28 dnů, na začátku léčby může být však interval i kratší. Nejvhodnější léčebný cyklus určuje pro každé dítě odborník.

B. Cyproteron acetát (Androcur)

Tento lék působí zejména na úrovni pohlavních žláz (vaječníků a varlat), kde zabraňuje tvorbě mužských a ženských pohlavních hormonů. Vyrábí se v podobě tablet a podává se obvykle 2-3x denně. V nedávné minulosti se ukázalo, že jeho účinnost pro léčbu pravé (centrální) předčasné puberty je nedostatečná, je tedy méně vhodný než výše uvedená analoga gonadoliberinu. Proto se nyní již několik let pro léčbu centrální předčasné puberty nepodává. Výjimkou může být krátkodobé přechodné léčby s cílem oddálit nástup menarché z různých důvodů.

Cyproteron acetát je významným lékem pro jinou formu předčasné puberty, která není závislá na gonadotropinech. Tento lék potlačuje úspěšně vývoj předčasného dospívání, avšak nepůsobí dostatečně na zpomalení vývoje kostního zrání a proto nezlepšuje definitivní tělesnou výšku.

Cyproteron acetát ovlivňuje také tvorbu nadledvinového („stresového“) hormonu kortizolu, proto musí být funkce nadledvin při dlouhodobé léčbě vyššími dávkami sledována a v některých případech musí být podána injekce kortizolu k podpoře organizmu při těžkém onemocnění či operaci.

C. Jiná léčba

U některých dětí s velkou pravděpodobností nízké tělesné výšky v dospělosti může být vhodná souběžná léčba analogem gonadoliberinu a růstovým hormonem. Jedná se zejména o děti se závažnou poruchou růstu následkem nitroděložního opoždění růstu, nebo o děti s prokázanou nedostatečnou tvorbou růstového hormonu. V takových případech je odložení nástupu puberty výhodou, umožňuje prodloužení doby růstu (nastává pozdější vyzrávání růstových plotének a tím i uzávěr růstových štěrbin). Výzkum v této oblasti pokračuje.

Společenská problematika

Vaše dítě je nyní pravděpodobně vyšší než jeho vrstevníci. Je proto přirozené, že je okolím považováno za starší. Nezapomeňte na jeho skutečný věk a nepřetěžujte jej úkoly, které jsou pro něj nadměrné. Tuto skutečnost musí vzít na vědomí i Vaši přátelé a učitelé.

Předčasné dospívání přináší s sebou i celou řadu společenských problémů. Například dvouleté dítě s předčasnou pubertou může vypadat na pětileté. Má však typické chování pro jeho věk, nosí pleny, neudržuje zcela čistotu. Duševní vývoj odpovídá skutečnému věku dítěte, které však vypadá mnohem starší. Předčasná pohlavní aktivita se může projevit například erekcemi u chlapců, onanováním. To vzbuzuje pozornost a rozpaky dospělých. Projevem předčasného dospívání může být i pocení, akne, změna tělesného pachu. V tom případě doporučujeme častější koupání a mytí vlasů, péči o pleť.

Děti chtějí vypadat a chovat se stejně jako jejich vrstevníci, projevy předčasného dospívání u nich často vyvolávají zmatek a pocity nejistoty. Proto bude velmi užitečné seznámit Vaše dítě s tím, že všechny dívky a chlapci projdou stejnými změnami, i když o něco později. Dítě potřebuje být ujištěno, že změny související s jeho tělem jsou normální. Umožněte mu pokračovat v jeho obvyklých aktivitách (sport, zájmové kroužky). V těchto činnostech však mohou být patrné určité výhody plynoucí z urychleného vývoje. Povzbuzujte své dítě k rozhovorům o jeho problémech. Pokud se domníváte, že sami potřebujete pomoc a radu, obraťte se na dětského psychologa. Poradí Vám i odborný lékař, částečnou pomocí může být působení školy.

I preventivní včasný zásah psychologa může pomoci zvýšit sebedůvěru a zabrání stavům úzkosti v pozdějším období.

Rodiče, příbuzní a ostatní v okolí musí zvolit vhodný postoj k předčasně dospívajícímu, k jeho problematickému chování, k pocitům provinění a kolísání nálad.

Velmi užitečný může být rozhovor s rodiči jiného dítěte se stejnými problémy. Zpravidla se rodina cítí osamocena a zcela nepřipravena na předčasný pohlavní vývoj dítěte. Rada a povzbuzení od jiných rodičů nebo odborníků pomáhá rodině ve vedení dítěte a zvládnutí jeho obtíží.

Děti s předčasným dospíváním mohou mít i potíže se svou větší fyzickou silou a tělesnou výškou. Dostávají se do konfliktů se svými staršími sourozenci a rodiči. I v této situaci může pomoci dětský psycholog.


Nejčastější dotazy rodičů

Jak mám svému dítěti vysvětlit, co to je předčasná puberta?
Vysvětlete svému dítěti, že změny probíhající nyní v jeho/jejím těle jsou normální a že ostatní děti jimi projdou také, i když o něco později. Pokud si sami nevíte rady, požádejte o radu a pomoc dětského psychologa nebo odborného lékaře.

Co bychom měli říci kamarádům, příbuzným, učitelům?
Někdy se stává, že rodiče dětí si nepřejí, aby se jejich dítě stýkalo s Vaším dítětem. Proto je nezbytně nutné, abyste právě takovým rodičům objasnili podstatu předčasného dospívání a potíže s tím spojené. Tito lidé si neuvědomují, že Vaše dítě je zcela normální, pouze dříve dospívající. Pokud je Vaše dítě léčeno injekcemi, můžete svému okolí objasnit i vliv této léčby na dočasnou zástavu předčasné puberty.
I při úspěšné léčbě mohou někdy přetrvávat problémy s chováním. Doporučujeme proto požádat o spolupráci učitele. Můžete se obrátit na svého odborného lékaře, který Vám pomůže připravit dopis do školy.

Jaká bude tělesná výška v dospělosti?
Tělesná výška závisí na mnoha okolnostech. U stavů, jako je například předčasná puberta je značně obtížné stanovit pravděpodobnou tělesnou výšku v dospělosti. Významnou úlohu pro výšku dítěte má výška rodičů a úroveň dosaženého biologického věku (lze posoudit z poměru mezi kostním věkem a skutečným neboli kalendářním věkem dítěte). Urychlení kostního věku znamená, že dítěti zbývá méně času, po který ještě poroste. V některých případech může být již kostní věk tak významně urychlený, že definitivní tělesná výška bude podstatně snížena. Některé dívky s předčasnou pubertou mohou mít velmi mírnou formu onemocnění a mohou dosáhnout prakticky normální tělesné výšky podle jejich genetického základu.

Může léčba pomoci v ovládání duševní rovnováhy?
Všeobecně řečeno lze odpovědět kladně. Úspěšná léčba je spojena s poklesem hladiny pohlavních hormonů. Změny nálady však nejsou ovlivněny pouze hormonálními hladinami, mohou souviset i s reakcí dítěte na změny jeho tělesné stavby, vnímání sama sebe a prožívání odlišnosti od ostatních vrstevníků. Významně se mohou uplatňovat i vztahy k ostatním dětem a dospělým.
Ke změnám nálad a neočekávaným reakcím může vést celá řada dalších příčin. Objasnění důvodů je významné a rozhodně je moudré nespojovat všechny obtíže Vašeho dítěte pouze s jeho předčasným vývojem.
Mladšímu dítěti musí rodiče vysvětlit odlišnost od jiných dětí takovým způsobem, který je úměrný jeho duševní vyspělosti. Někdy tak lze učinit pomocí smyšleného příběhu, jímž dítěti přístupnou formou objasníme jeho problémy a pomůžeme rozptýlit i jeho obavy. Někdy je nutná pomoc odborníků, proto by rodina měla kontaktovat svého odborného lékaře, pokud si v dané situaci neví rady.

Jak dlouho potrvá léčba?
Léčba k potlačení tvorby hormonů u pravé předčasné puberty obvykle trvá do té doby, než dítě dosáhne věku vhodného pro nástup puberty. Obecně řečeno, léčba se obvykle ukončuje okolo dvanáctého roku dítěte, lékař se rozhoduje podle dosažené kostní zralosti (odpovídá biologickému věku). Kalendářní a kostní věk se u dítěte s předčasnou pubertou vzájemně liší, To znamená, že kostní věk je proti kalendářnímu věku urychlen. Po ukončení léčby se dospívání obnovuje a postupuje normálním tempem. Jak již bylo uvedeno, u stavů s předčasnou pseudopubertou vychází léčba z vyvolávající přičiny a je od léčby centrální předčasné puberty odlišná.

Má léčba nějaké nežádoucí účinky?
Závažné nežádoucí účinky při léčbě pravé předčasné puberty pomocí analogů gonadoliberinu nejsou známy. Velmi vzácně se mohou přechodně vyskytovat mírné bolesti hlavy. Léčba cyproteron acetátem u předčasné puberty na gonadotropinech nezávislé může být někdy spojena s únavou a pocitem vyčerpání, což souvisí jak s poklesem tvorby pohlavních hormonů, tak i hormonu kortizolu v nadledvinách.
Těmto dětem musíme věnovat zvýšenou pozornost. Při těžkém onemocnění či operaci může být u nich někdy nutné podat injekci Hydrokortisonu!

Bude mít naše dítě v dospělosti normální plodnost?
Zkušenosti ukazují, že léčba dětí s předčasnou pubertou pomocí analogů gonadoliberinu, ani cyproteron acetátu není na překážku normální plodnosti. V tomto smyslu jsou prováděny dlouhodobé studie, jejichž výsledky se průběžně vyhodnocují.

Úvod

Předčasné dospívání je všeobecný pojem zahrnující nejen předčasnou pubertu, ale i další poruchy. Hovoříme o něm tehdy, začne-li vývoj pohlavních znaků u dívek před 8. rokem (vývoj prsů, pohlavních orgánů nebo pubického ochlupení = ochlupení v okolí pohlavních orgánů) nebo axilárního ochlupení (v podpaží) a před 9. rokem u chlapců ( vývoj pohlavních orgánů, ochlupení).

Tento text vznikl proto, aby Vám pomohl porozumět jak normálnímu, tak i předčasnému dospívání a jejich variantám. Pomůže Vám seznámit se i s některými lékařskými termíny, s léčbou a s možností spoluúčasti rodiny na léčbě.

Kontrola tvorby hormonů v těle

Hypotalamus je část mozku, která se nachází nad podvěskem mozkovým ( hypofýzou), s hypofýzou je hypotalamus spojen takzvanou stopkou. Pomocí regulačních hormonů má hypotalamus řídící – regulační význam pro uvolňování hormonů předního laloku hypofýzy. V hypotalamu se také tvoří hormon regulující vstřebávání vody v ledvinách a hormon mající vztah k porodu a laktaci (k tvorbě mateřského mléka).

Hypofýza neboli podvěsek mozkový je žláza velikosti hrášku. Tato žláza je často označována jako „mistrovská žláza“. V jejím předním laloku se tvoří celá řada hormonů, majících zásadní význam pro kontrolu hormonální tvorby v dalších žlázách s vnitřní sekrecí. Jedná se o růstový hormon, hormony kontrolující funkci štítné žlázy, nadledvin či pohlavních žláz. Zadní lalok hypofýzy slouží jako zásobník dalších hormonů, které se tvoří v hypotalamu (hormon regulující vstřebávání vody a hormon mající vztah k porodu a k laktaci).

Hormony

Jsou chemické látky uvolňované do krve z příslušné žlázy s vnitřní sekrecí. Jejich funkce spočívá v přenosu informací mezi buňkami a udržováním normálních tělesných funkcí. V těle se tvoří mnoho hormonů: jsou to například již zmíněné hormony štítné žlázy, růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvinové, inzulín a další. Kontrolu dospívání (neboli puberty) provádějí následující hormony:

GnRH

gonadotropin releasing hormon (hormon uvolňující gonadotropiny) se tvoří v hypotalamu, kontroluje tvorbu hormonů označovaných jako gonadotropiny. Dále o gonadotropinech pojednáváme na jiném místě. Gonadotropin releasing hormon má klíčovou úlohu v řízení pohlavního zrání a plodnosti.

Gonadotropiny

se tvoří v podvěsku mozkovém pod řídícím vlivem GnRH (gonadotropin releasing hormonu). Jedná se o hormony označované jako FSH a LH.

FSH: neboli folikuly stimulující hormon podporuje varlata k tvorbě mužských pohlavních buněk (spermií) a vaječníky k vývoji ženských zárodečných buněk (vajíček, oocytů) a spolu s luteinizačním hormonem podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů.

LH: luteinizační hormon podporuje tvorbu mužských pohlavních hormonů ve varlatech a spolu s FSH podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů ve vaječníkách.

Pohlavní hormony

Testosteron u mužů a estrogeny u žen jsou zodpovědné za vývoj sekundárních neboli druhotných pohlavních znaků a za změny chování.

Testosteron: je mužský pohlavní hormon, který se tvoří ve varlatech chlapců a dospělých mužů. Až do puberty je jeho tvorba nízká. V mnohem menší míře se tvoří v pohlavních žlázách také u žen, kde je přímých předstupněm a zdrojem pro tvorbu ženských pohlavních hormonů.

V lidském těle se ale tvoří také jiné a mnohem slabší hormony s mužským účinkem (androgeny) v nadledvinách, což jsou žlázy umístěné v těsné blízkosti ledvin. Tyto hormony ovlivňují nejen vývoj pubického ochlupení (což znamená ochlupení v okolí pohlavních orgánů), ale i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží) jak u chlapců, tak i u dívek.

Estrogeny: jsou ženské pohlavní hormony ovlivňující vývoj prsů a dělohy u dívek, místem tvorby jsou vaječníky. Předstupněm pro normální tvorbu estrogenů ve vaječníkách jsou některé androgeny. Při hormonální poruše dospívajících dívek a dospělých žen se může jejich nadbytek projevit určitými příznaky, včetně poruch menstruačního cyklu. Menší množství estrogenů se tvoří také u chlapců přeměnou z mužských pohlavních hormonů. U některých chlapců dochází v období dospívání k zvětšení prsů, které obvykle samovolně ustoupí.

Normální puberta (normální dospívání)

Je známo, že hladiny gonadotropinů (FSH a LH) a pohlavních hormonů jsou vysoké nejen u dospívajících osob, ale i u normálních zdravých novorozenců. Tomuto období se také říká „minipuberta“. K výraznému poklesu hormonálních hladin dochází po 3.-6. měsíci. Hladina testosteronu u chlapců může být v „minipubertě“ až poloviční v porovnání s dospělými muži. V období mezi 4. až 6. rokem věku je tvorba gonadotropinů a pohlavních hormonů velmi nízká, k mírnému vzestupu dochází v 7 – 8 letech.

Hormonální změny v pubertě probíhají postupně, vývoj druhotných pohlavních znaků začíná po dosažení prahových hodnot hormonálních hladin. Vzestup hladin pohlavních hormonů začíná několik let před vývojem druhotných pohlavních znaků.

Puberta představuje změny spojené se zráním pohlavních žláz, to znamená varlat u chlapců a vaječníků u dívek. Jak již bylo uvedeno, až do puberty jsou hladiny pohlavních hormonů u chlapců i u dívek velmi nízké, jejich vzestup ovlivňuje vývoj druhotných pohlavních znaků a podněcuje pubertální růstové urychlení. Puberta je zakončena dosažením plodnosti (tvorbou spermií u chlapců a vyzráváním vajíček u dívek).

Za normálních okolností puberta u dívek začíná mezi 10. a 13. rokem. Prvním viditelným projevem je obvykle počátek vývoje mléčných žláz a tím i zvětšování prsů, následuje vývoj pubického ochlupení. Může tomu ale být i naopak (vývoj pubického ochlupení může předcházet před vývojem mléčných žláz). První menstruační krvácení se u dívek obvykle dostavuje ve věku mezi 11. – 14. rokem. Normální rozmezí je 10-15 roků, nejčastěji se první menstruační krvácení (menarché) objevuje u našich dívek ve věku 12,5-13 roků.

U chlapců s normálním pohlavním vývojem se nejprve zvětšují varlata, potom penis (pohlavní orgán, pohlavní úd) a objevuje se pubické ochlupení. K těmto změnám dochází mezi 10..a 14. rokem věku. Ochlupení v podpaží, růst vousů a prohloubení hlasu se objevuje u chlapců typicky mezi 13. - 16. rokem.

Průměrný věk začátku puberty se u dívek a chlapců liší pouze o 6 měsíců, může se však jednat o rozdíl i několika let. Tento rozdíl může souviset i se známou zkušeností, že časné známky puberty u chlapců bývají méně nápadné než u dívek. Zvětšování varlat zpravidla unikne pozornosti rodičů, zvětšování prsů u dívek je zřejmé a nebývá proto přehlédnuto. Postup dospívání je sice u dětí shodný, ale doba potřebná k úplnému dozrání se pohybuje mezi 18 měsíci až 5 lety.

Růstové urychlení v pubertě závisí na tvorbě růstového hormonu a pohlavních hormonů. Při poruše tvorby některého z těchto hormonů je růstový výšvih ( růstový spurt ) narušen. U dívek dochází k urychlení růstu (k růstovému výšvihu – spurtu) brzy po začátku dospívání, po menarché se růst již zpomaluje. U chlapců růstový spurt začíná později, přibližně uprostřed puberty.

POKUD PUBERTA NASTUPUJE U DÍVEK PŘED 8. ROKEM A U CHLAPCŮ PŘED 9. ROKEM, JE NEZBYTNĚ NUTNÉ VYHLEDAT ODBORNÉHO LÉKAŘE A URČIT PŘÍČINU PŘEDČASNÉHO DOSPÍVÁNÍ. POZORNOST A VYŠETŘENÍ ZASLUHUJE I ZAČÁTEK PUBERTY U DÍVEK MEZI 8.-9. ROKEM A U CHLAPCŮ MEZI 9.-10. ROKEM.

Žlázy, které řídí dospívání

Žlázy a hormony ovlivňující pubertu

Pravá předčasná puberta

Pravá předčasná puberta může být nazývána také jako gonadotropin dependentní (tj. na gonadotropinech závislá) centrální předčasná puberta. Ve většině případů se jedná o idiopatickou centrální předčasnou pubertu, což znamená předčasné dospívání z neznámé příčiny.

Jak již bylo řečeno, předčasná puberta označuje nástup dospívání dříve, než je obvyklé. U pravé předčasné puberty se hormonální regulace a sled vývoje pohlavních znaků shoduje s normální pubertou na rozdíl od stavu označovaného jako pseudopuberta, o němž pohovoříme na jiném místě.

Rozdíl mezi normální a centrální předčasnou pubertou spočívá pouze v době nástupu pubertálních změn.

Předčasně dospívající dítě může být zpočátku vyšší a celkově mohutnější než jeho vrstevníci a spolužáci ve třídě. Vzestup tělesné hmotnosti (váhy) souvisí s předčasným pubertálním urychlením růstu (s růstovým spurtem). Urychleno je také kostní zrání, vypovídající o biologickém věku dítěte (stanovujeme z RTG snímku levého zápěstí a ruky). Kostní věk dítěte odráží perspektivu dalšího růstu, proto můžeme přibližně určit tělesnou výšku dítěte v dospělosti – jedná se o stanovení růstové prognózy. Vyšší vzrůst předčasně dospívajícího dítěte neznamená, že toto dítě bude vysoké i v dospělosti. Naopak, není-li včas zahájena léčba, může dojít k předčasnému uzávěru růstových štěrbin, předčasnému ukončení růstu a k menšímu vzrůstu, než by odpovídalo dědičným předpokladům. Cílem léčby je proto nejen zástava předčasného pubertálního vývoje, ale i oddálení uzávěru růstových štěrbin a prodloužení doby růstu.

Zastavme se nyní u dalších problémů provázejících předčasné dospívání. Jedná se o změny v psychice a chování. Tyto problémy přicházejí u ostatních dětí až v období normální puberty. Uveďme například předčasný zájem o druhé pohlaví, vzrušivost, sebeukájení (onanování). Problémy bývají i s poruchou soustředění ve škole a se začleněním do dětského kolektivu.

U většiny dětí je příčina centrální předčasné puberty neznámá. K aktivaci osy hypotalamus – hypofýza – gonády (pohlavní žlázy) a k předčasnému mužskému či ženskému pohlavnímu vývoji dochází dříve, než je obvyklé. Vzácněji mohou být příčinou předčasného dospívání cysty nebo nádory na spodině mozku, jiné onemocnění mozku a centrálního nervového systému, nebo se může jednat o druhotný projev a následek jiného onemocnění a jeho léčby. Váš odborný dětský lékař může proto doporučit kromě odborných vyšetření i RTG vyšetření hlavy, CT ( vyšetření počítačovým tomografem) nebo MR (magnetickou rezonancí) k upřesnění diagnózy. Mozkové cysty a nádory působící pravou předčasnou pubertu jsou častější u chlapců než u dívek, proto je podrobné vyšetření u chlapců vždy nezbytně nutné. Pravá předčasná puberta je asi 10x častější u dívek než u chlapců, s opožděnou pubertou je tomu naopak.

Předčasná puberta nezávislá na gonadotropinech

(gonadotropin independentní předčasná puberta)

Jedná se o předčasný vývoj pohlavních znaků vlivem tvorby pohlavních hormonů, avšak jiným mechanismem než je tomu u normální puberty. Příčinou je onemocnění nadledvin nebo pohlavních žláz (cysty, nádory, porucha tvorby hormonů při vrozené enzymové poruše). Odlišení je obvykle možné díky jinému pořadí vývoje druhotných pohlavních znaků, než u normální puberty (například vývoj ochlupení u chlapců bez vývoje varlat). Léčba těchto stavů směřuje především k odstranění příčiny, a tím i k odstranění zdroje tvorby pohlavních hormonů.

Gonadotropin independentní předčasná puberta se vyskytuje u dívek i u chlapců. Může se jednat o součást McCuneova-Albrightova syndromu (kde se často vyskytují též další endokrinní poruchy, mohou být přítomny též kostní a kožní změny). U stavu označovaného jako testotoxikóza se varlata vyvíjejí předčasně, avšak bez současné stimulace z hypofýzy, na rozdíl od pravé centrální předčasné puberty. Tato porucha se častěji vyskytuje v některých rodinách. Léčba se zásadně odlišuje od léčby pravé předčasné puberty, i když příznaky a průběh předčasného dospívání jsou u testotoxikózy obdobné jako u pravé předčasné puberty. U chlapců může být předčasná pseudopuberta také podmíněna některými hormonálně aktivními nádory mozku, jater, varlat a nadledvin, nebo se může jednat o projev zvýšené tvorby androgenů v nadledvinách vlivem hormonální poruchy. Předčasnou pseudopubertu mohou mít také dívky s cystou vaječníku, s hormonálně aktivními nádory nadledvin a pohlavních žláz, obdobně jako u chlapců též při hormonální poruše a zvýšené tvorbě androgenů v nadledvinách.

Ostatní varianty předčasného dospívání (neúplné formy)

Předčasná telarché:

je nezávažný a časově ohraničený proces. Jedná se o jednostranný nebo oboustranný předčasný vývoj prsů. Vyskytuje se nejčastěji u dívek v kojeneckém období a může přetrvávat do 3-4 let. Počátek může být již v prvních měsících života vlivem mateřských hormonů, které přecházejí do mléka, v takových případech telarché obvykle ustupuje po ukončení kojení. Předčasná telarché může vzniknout též vlivem tvorby vlastních ovariálních estrogenů buď u normálních zdravých dívek při pomalejším nástupu hormonální regulace. U některých dívek byly nalezeny cysty vaječníku produkující estrogeny. Může se ale také jednat o zvýšenou citlivost mléčných žláz a tkáně prsů k estrogenům, jejichž hladiny nepřevyšují normální hladiny v těle. Někdy se uvažuje i o možném vlivu estrogenů přijatých v potravě (nebylo jednoznačně prokázáno).

Současně se n e v y s k y t u j í ostatní projevy předčasného dospívání, růst dívky je normální.

Velikost prsů se může měnit (zvětšování a zmenšování) v intervalech 4-6 týdnů.

Je nutné odlišit tuto nezávažnou diagnózu od pravé předčasné puberty. Žádná léčba není u předčasné telarché nutná, provádí se jen pravidelné sledování. Tento stav obvykle „samovolně vyhasne“ během jednoho nebo dvou let. Růst a definitivní tělesná výška nejsou nepříznivě ovlivněny. Puberta nastupuje v normálním věku, plodnost je normální. Tento stav je pravděpodobně mnoha rodičům známý, protože mnoho lehčích případů nevyhledá odborné vyšetření.

Předčasná adrenarché:

je neškodná a časově ohraničená záležitost. Jedná se o vývoj pubického ochlupení a/nebo i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží), obvykle začínající mezi 6. – 9. rokem věku, a to jak u chlapců, tak i u dívek. Pubické ochlupení zde předchází před vývojem ostatních pubertálních znaků, to znamená před vývojem penisu a varlat u chlapců a před vývojem prsů u dívek, nastupujícím v obvyklém věku.

Může se objevit i mírné urychlení růstu spolu s mírným a nevýznamným urychlením kostního věku. Jedná se normální projev vývoje nadledvin, stav nevyžaduje žádnou léčbu, jen sledování.

Diagnosticky je významné odlišit tuto nezávažnou formu předčasného dospívání od pravé předčasné puberty či od předčasné pseudopuberty, která může být spojena s nadledvinovými cystami či nádory, jak již bylo uvedeno dříve. Někdy je nutné podrobnější endokrinologické vyšetření (ambulantní nebo při krátkém pobytu v nemocnici) k upřesnění podstaty této odchylky.

Izolovaná předčasné menarché:

jedná se o vzácné případy dívek, u nichž začíná menstruace před 10. rokem věku bez dalších známek pohlavního zrání. Krvácení může být jednorázové, nebo se opakuje v pravidelných intervalech i několik let a potom mizí. V obvyklém věku dochází k normální pubertě včetně nástupu menstruace. Diagnózu může odborný lékař určit až po vyloučení ostatních příčin předčasné tvorby ženských pohlavních hormonů a/nebo po vyloučení jiné příčiny krvácení z pochvy.

Léčba předčasné puberty

A. Analoga GnRH

(analoga gonadotropin releasing hormonu neboli analoga gonadoliberinu) (Decapeptyl depot, Diphereline, Lucrin)

Léky z této skupiny jsou chemické přípravky, mající z části přirozenou stavbu molekuly gonadoliberinu (GnRH). Jsou upraveny tak, že blokují účinek přirozeně se tvořícího hypotalamického hormonu gonadoliberinu (GnRH). Pomocí těchto léků dochází k obsazení vazebných míst v podvěsku mozkovém (neboli hypofýze) pro gonadoliberin, který se tvoří v organismu. Hypofýza proto následně snižuje tvorbu gonadotropinů (FSH a LH), stimulace pohlavních žláz klesá až ustává a tvorba pohlavních hormonů nabývá prepubertální úrovně. Pokles a normalizace hormonálních hladin se projevuje blokováním změn typických pro centrální neboli pravou předčasnou pubertu. Při léčbě těmito léky nebyly zjištěny nežádoucí vedlejší účinky. Léčba musí být prováděna bez přerušení, podle pokynů odborného lékaře. Přerušení léčby vede spíše k podpoře než k zástavě dospívání. Krátce po zahájení léčby, ještě než dojde k nástupu příznivého efektu léčby, mohou být přechodně patrné projevy mírně postupující puberty. Jedná se například o akne, změny nálady, mírné zvětšení velikosti prsů, krátké krvácení z pochvy (odlučovací krvácení děložní sliznice ze spádu hormonálních hladin) či spíše je takzvané „špinění“. Tyto příznaky vymizí za několik týdnů po zahájení léčby. Analoga gonadoliberinu jsou nyní podávána v depotních (dlouhodobě působících) injekcích nitrosvalově 1x za 28 dnů, u některých pacientů lze použít injekční formy, které se podávají 1x za 3 měsíce. Příslušný odborný dětský lékař, jímž je buď dětský endokrinolog či dětský gynekolog, vybere pro Vaše dítě nejvhodnější preparát a způsob léčby. Za normálních okolností se injekce aplikují v intervalu 28 dnů, na začátku léčby může být však interval i kratší. Nejvhodnější léčebný cyklus určuje pro každé dítě odborník.

B. Cyproteron acetát (Androcur)

Tento lék působí zejména na úrovni pohlavních žláz (vaječníků a varlat), kde zabraňuje tvorbě mužských a ženských pohlavních hormonů. Vyrábí se v podobě tablet a podává se obvykle 2-3x denně. V nedávné minulosti se ukázalo, že jeho účinnost pro léčbu pravé (centrální) předčasné puberty je nedostatečná, je tedy méně vhodný než výše uvedená analoga gonadoliberinu. Proto se nyní již několik let pro léčbu centrální předčasné puberty nepodává. Výjimkou může být krátkodobé přechodné léčby s cílem oddálit nástup menarché z různých důvodů.

Cyproteron acetát je významným lékem pro jinou formu předčasné puberty, která není závislá na gonadotropinech. Tento lék potlačuje úspěšně vývoj předčasného dospívání, avšak nepůsobí dostatečně na zpomalení vývoje kostního zrání a proto nezlepšuje definitivní tělesnou výšku.

Cyproteron acetát ovlivňuje také tvorbu nadledvinového („stresového“) hormonu kortizolu, proto musí být funkce nadledvin při dlouhodobé léčbě vyššími dávkami sledována a v některých případech musí být podána injekce kortizolu k podpoře organizmu při těžkém onemocnění či operaci.

C. Jiná léčba

U některých dětí s velkou pravděpodobností nízké tělesné výšky v dospělosti může být vhodná souběžná léčba analogem gonadoliberinu a růstovým hormonem. Jedná se zejména o děti se závažnou poruchou růstu následkem nitroděložního opoždění růstu, nebo o děti s prokázanou nedostatečnou tvorbou růstového hormonu. V takových případech je odložení nástupu puberty výhodou, umožňuje prodloužení doby růstu (nastává pozdější vyzrávání růstových plotének a tím i uzávěr růstových štěrbin). Výzkum v této oblasti pokračuje.

Společenská problematika

Vaše dítě je nyní pravděpodobně vyšší než jeho vrstevníci. Je proto přirozené, že je okolím považováno za starší. Nezapomeňte na jeho skutečný věk a nepřetěžujte jej úkoly, které jsou pro něj nadměrné. Tuto skutečnost musí vzít na vědomí i Vaši přátelé a učitelé.

Předčasné dospívání přináší s sebou i celou řadu společenských problémů. Například dvouleté dítě s předčasnou pubertou může vypadat na pětileté. Má však typické chování pro jeho věk, nosí pleny, neudržuje zcela čistotu. Duševní vývoj odpovídá skutečnému věku dítěte, které však vypadá mnohem starší. Předčasná pohlavní aktivita se může projevit například erekcemi u chlapců, onanováním. To vzbuzuje pozornost a rozpaky dospělých. Projevem předčasného dospívání může být i pocení, akne, změna tělesného pachu. V tom případě doporučujeme častější koupání a mytí vlasů, péči o pleť.

Děti chtějí vypadat a chovat se stejně jako jejich vrstevníci, projevy předčasného dospívání u nich často vyvolávají zmatek a pocity nejistoty. Proto bude velmi užitečné seznámit Vaše dítě s tím, že všechny dívky a chlapci projdou stejnými změnami, i když o něco později. Dítě potřebuje být ujištěno, že změny související s jeho tělem jsou normální. Umožněte mu pokračovat v jeho obvyklých aktivitách (sport, zájmové kroužky). V těchto činnostech však mohou být patrné určité výhody plynoucí z urychleného vývoje. Povzbuzujte své dítě k rozhovorům o jeho problémech. Pokud se domníváte, že sami potřebujete pomoc a radu, obraťte se na dětského psychologa. Poradí Vám i odborný lékař, částečnou pomocí může být působení školy.

I preventivní včasný zásah psychologa může pomoci zvýšit sebedůvěru a zabrání stavům úzkosti v pozdějším období.

Rodiče, příbuzní a ostatní v okolí musí zvolit vhodný postoj k předčasně dospívajícímu, k jeho problematickému chování, k pocitům provinění a kolísání nálad.

Velmi užitečný může být rozhovor s rodiči jiného dítěte se stejnými problémy. Zpravidla se rodina cítí osamocena a zcela nepřipravena na předčasný pohlavní vývoj dítěte. Rada a povzbuzení od jiných rodičů nebo odborníků pomáhá rodině ve vedení dítěte a zvládnutí jeho obtíží.

Děti s předčasným dospíváním mohou mít i potíže se svou větší fyzickou silou a tělesnou výškou. Dostávají se do konfliktů se svými staršími sourozenci a rodiči. I v této situaci může pomoci dětský psycholog.


Nejčastější dotazy rodičů

Jak mám svému dítěti vysvětlit, co to je předčasná puberta?
Vysvětlete svému dítěti, že změny probíhající nyní v jeho/jejím těle jsou normální a že ostatní děti jimi projdou také, i když o něco později. Pokud si sami nevíte rady, požádejte o radu a pomoc dětského psychologa nebo odborného lékaře.

Co bychom měli říci kamarádům, příbuzným, učitelům?
Někdy se stává, že rodiče dětí si nepřejí, aby se jejich dítě stýkalo s Vaším dítětem. Proto je nezbytně nutné, abyste právě takovým rodičům objasnili podstatu předčasného dospívání a potíže s tím spojené. Tito lidé si neuvědomují, že Vaše dítě je zcela normální, pouze dříve dospívající. Pokud je Vaše dítě léčeno injekcemi, můžete svému okolí objasnit i vliv této léčby na dočasnou zástavu předčasné puberty.
I při úspěšné léčbě mohou někdy přetrvávat problémy s chováním. Doporučujeme proto požádat o spolupráci učitele. Můžete se obrátit na svého odborného lékaře, který Vám pomůže připravit dopis do školy.

Jaká bude tělesná výška v dospělosti?
Tělesná výška závisí na mnoha okolnostech. U stavů, jako je například předčasná puberta je značně obtížné stanovit pravděpodobnou tělesnou výšku v dospělosti. Významnou úlohu pro výšku dítěte má výška rodičů a úroveň dosaženého biologického věku (lze posoudit z poměru mezi kostním věkem a skutečným neboli kalendářním věkem dítěte). Urychlení kostního věku znamená, že dítěti zbývá méně času, po který ještě poroste. V některých případech může být již kostní věk tak významně urychlený, že definitivní tělesná výška bude podstatně snížena. Některé dívky s předčasnou pubertou mohou mít velmi mírnou formu onemocnění a mohou dosáhnout prakticky normální tělesné výšky podle jejich genetického základu.

Může léčba pomoci v ovládání duševní rovnováhy?
Všeobecně řečeno lze odpovědět kladně. Úspěšná léčba je spojena s poklesem hladiny pohlavních hormonů. Změny nálady však nejsou ovlivněny pouze hormonálními hladinami, mohou souviset i s reakcí dítěte na změny jeho tělesné stavby, vnímání sama sebe a prožívání odlišnosti od ostatních vrstevníků. Významně se mohou uplatňovat i vztahy k ostatním dětem a dospělým.
Ke změnám nálad a neočekávaným reakcím může vést celá řada dalších příčin. Objasnění důvodů je významné a rozhodně je moudré nespojovat všechny obtíže Vašeho dítěte pouze s jeho předčasným vývojem.
Mladšímu dítěti musí rodiče vysvětlit odlišnost od jiných dětí takovým způsobem, který je úměrný jeho duševní vyspělosti. Někdy tak lze učinit pomocí smyšleného příběhu, jímž dítěti přístupnou formou objasníme jeho problémy a pomůžeme rozptýlit i jeho obavy. Někdy je nutná pomoc odborníků, proto by rodina měla kontaktovat svého odborného lékaře, pokud si v dané situaci neví rady.

Jak dlouho potrvá léčba?
Léčba k potlačení tvorby hormonů u pravé předčasné puberty obvykle trvá do té doby, než dítě dosáhne věku vhodného pro nástup puberty. Obecně řečeno, léčba se obvykle ukončuje okolo dvanáctého roku dítěte, lékař se rozhoduje podle dosažené kostní zralosti (odpovídá biologickému věku). Kalendářní a kostní věk se u dítěte s předčasnou pubertou vzájemně liší, To znamená, že kostní věk je proti kalendářnímu věku urychlen. Po ukončení léčby se dospívání obnovuje a postupuje normálním tempem. Jak již bylo uvedeno, u stavů s předčasnou pseudopubertou vychází léčba z vyvolávající přičiny a je od léčby centrální předčasné puberty odlišná.

Má léčba nějaké nežádoucí účinky?
Závažné nežádoucí účinky při léčbě pravé předčasné puberty pomocí analogů gonadoliberinu nejsou známy. Velmi vzácně se mohou přechodně vyskytovat mírné bolesti hlavy. Léčba cyproteron acetátem u předčasné puberty na gonadotropinech nezávislé může být někdy spojena s únavou a pocitem vyčerpání, což souvisí jak s poklesem tvorby pohlavních hormonů, tak i hormonu kortizolu v nadledvinách.
Těmto dětem musíme věnovat zvýšenou pozornost. Při těžkém onemocnění či operaci může být u nich někdy nutné podat injekci Hydrokortisonu!

Bude mít naše dítě v dospělosti normální plodnost?
Zkušenosti ukazují, že léčba dětí s předčasnou pubertou pomocí analogů gonadoliberinu, ani cyproteron acetátu není na překážku normální plodnosti. V tomto smyslu jsou prováděny dlouhodobé studie, jejichž výsledky se průběžně vyhodnocují.

Úvod

Předčasné dospívání je všeobecný pojem zahrnující nejen předčasnou pubertu, ale i další poruchy. Hovoříme o něm tehdy, začne-li vývoj pohlavních znaků u dívek před 8. rokem (vývoj prsů, pohlavních orgánů nebo pubického ochlupení = ochlupení v okolí pohlavních orgánů) nebo axilárního ochlupení (v podpaží) a před 9. rokem u chlapců ( vývoj pohlavních orgánů, ochlupení).

Tento text vznikl proto, aby Vám pomohl porozumět jak normálnímu, tak i předčasnému dospívání a jejich variantám. Pomůže Vám seznámit se i s některými lékařskými termíny, s léčbou a s možností spoluúčasti rodiny na léčbě.

Kontrola tvorby hormonů v těle

Hypotalamus je část mozku, která se nachází nad podvěskem mozkovým ( hypofýzou), s hypofýzou je hypotalamus spojen takzvanou stopkou. Pomocí regulačních hormonů má hypotalamus řídící – regulační význam pro uvolňování hormonů předního laloku hypofýzy. V hypotalamu se také tvoří hormon regulující vstřebávání vody v ledvinách a hormon mající vztah k porodu a laktaci (k tvorbě mateřského mléka).

Hypofýza neboli podvěsek mozkový je žláza velikosti hrášku. Tato žláza je často označována jako „mistrovská žláza“. V jejím předním laloku se tvoří celá řada hormonů, majících zásadní význam pro kontrolu hormonální tvorby v dalších žlázách s vnitřní sekrecí. Jedná se o růstový hormon, hormony kontrolující funkci štítné žlázy, nadledvin či pohlavních žláz. Zadní lalok hypofýzy slouží jako zásobník dalších hormonů, které se tvoří v hypotalamu (hormon regulující vstřebávání vody a hormon mající vztah k porodu a k laktaci).

Hormony

Jsou chemické látky uvolňované do krve z příslušné žlázy s vnitřní sekrecí. Jejich funkce spočívá v přenosu informací mezi buňkami a udržováním normálních tělesných funkcí. V těle se tvoří mnoho hormonů: jsou to například již zmíněné hormony štítné žlázy, růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvinové, inzulín a další. Kontrolu dospívání (neboli puberty) provádějí následující hormony:

GnRH

gonadotropin releasing hormon (hormon uvolňující gonadotropiny) se tvoří v hypotalamu, kontroluje tvorbu hormonů označovaných jako gonadotropiny. Dále o gonadotropinech pojednáváme na jiném místě. Gonadotropin releasing hormon má klíčovou úlohu v řízení pohlavního zrání a plodnosti.

Gonadotropiny

se tvoří v podvěsku mozkovém pod řídícím vlivem GnRH (gonadotropin releasing hormonu). Jedná se o hormony označované jako FSH a LH.

FSH: neboli folikuly stimulující hormon podporuje varlata k tvorbě mužských pohlavních buněk (spermií) a vaječníky k vývoji ženských zárodečných buněk (vajíček, oocytů) a spolu s luteinizačním hormonem podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů.

LH: luteinizační hormon podporuje tvorbu mužských pohlavních hormonů ve varlatech a spolu s FSH podporuje tvorbu ženských pohlavních hormonů ve vaječníkách.

Pohlavní hormony

Testosteron u mužů a estrogeny u žen jsou zodpovědné za vývoj sekundárních neboli druhotných pohlavních znaků a za změny chování.

Testosteron: je mužský pohlavní hormon, který se tvoří ve varlatech chlapců a dospělých mužů. Až do puberty je jeho tvorba nízká. V mnohem menší míře se tvoří v pohlavních žlázách také u žen, kde je přímých předstupněm a zdrojem pro tvorbu ženských pohlavních hormonů.

V lidském těle se ale tvoří také jiné a mnohem slabší hormony s mužským účinkem (androgeny) v nadledvinách, což jsou žlázy umístěné v těsné blízkosti ledvin. Tyto hormony ovlivňují nejen vývoj pubického ochlupení (což znamená ochlupení v okolí pohlavních orgánů), ale i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží) jak u chlapců, tak i u dívek.

Estrogeny: jsou ženské pohlavní hormony ovlivňující vývoj prsů a dělohy u dívek, místem tvorby jsou vaječníky. Předstupněm pro normální tvorbu estrogenů ve vaječníkách jsou některé androgeny. Při hormonální poruše dospívajících dívek a dospělých žen se může jejich nadbytek projevit určitými příznaky, včetně poruch menstruačního cyklu. Menší množství estrogenů se tvoří také u chlapců přeměnou z mužských pohlavních hormonů. U některých chlapců dochází v období dospívání k zvětšení prsů, které obvykle samovolně ustoupí.

Normální puberta (normální dospívání)

Je známo, že hladiny gonadotropinů (FSH a LH) a pohlavních hormonů jsou vysoké nejen u dospívajících osob, ale i u normálních zdravých novorozenců. Tomuto období se také říká „minipuberta“. K výraznému poklesu hormonálních hladin dochází po 3.-6. měsíci. Hladina testosteronu u chlapců může být v „minipubertě“ až poloviční v porovnání s dospělými muži. V období mezi 4. až 6. rokem věku je tvorba gonadotropinů a pohlavních hormonů velmi nízká, k mírnému vzestupu dochází v 7 – 8 letech.

Hormonální změny v pubertě probíhají postupně, vývoj druhotných pohlavních znaků začíná po dosažení prahových hodnot hormonálních hladin. Vzestup hladin pohlavních hormonů začíná několik let před vývojem druhotných pohlavních znaků.

Puberta představuje změny spojené se zráním pohlavních žláz, to znamená varlat u chlapců a vaječníků u dívek. Jak již bylo uvedeno, až do puberty jsou hladiny pohlavních hormonů u chlapců i u dívek velmi nízké, jejich vzestup ovlivňuje vývoj druhotných pohlavních znaků a podněcuje pubertální růstové urychlení. Puberta je zakončena dosažením plodnosti (tvorbou spermií u chlapců a vyzráváním vajíček u dívek).

Za normálních okolností puberta u dívek začíná mezi 10. a 13. rokem. Prvním viditelným projevem je obvykle počátek vývoje mléčných žláz a tím i zvětšování prsů, následuje vývoj pubického ochlupení. Může tomu ale být i naopak (vývoj pubického ochlupení může předcházet před vývojem mléčných žláz). První menstruační krvácení se u dívek obvykle dostavuje ve věku mezi 11. – 14. rokem. Normální rozmezí je 10-15 roků, nejčastěji se první menstruační krvácení (menarché) objevuje u našich dívek ve věku 12,5-13 roků.

U chlapců s normálním pohlavním vývojem se nejprve zvětšují varlata, potom penis (pohlavní orgán, pohlavní úd) a objevuje se pubické ochlupení. K těmto změnám dochází mezi 10..a 14. rokem věku. Ochlupení v podpaží, růst vousů a prohloubení hlasu se objevuje u chlapců typicky mezi 13. - 16. rokem.

Průměrný věk začátku puberty se u dívek a chlapců liší pouze o 6 měsíců, může se však jednat o rozdíl i několika let. Tento rozdíl může souviset i se známou zkušeností, že časné známky puberty u chlapců bývají méně nápadné než u dívek. Zvětšování varlat zpravidla unikne pozornosti rodičů, zvětšování prsů u dívek je zřejmé a nebývá proto přehlédnuto. Postup dospívání je sice u dětí shodný, ale doba potřebná k úplnému dozrání se pohybuje mezi 18 měsíci až 5 lety.

Růstové urychlení v pubertě závisí na tvorbě růstového hormonu a pohlavních hormonů. Při poruše tvorby některého z těchto hormonů je růstový výšvih ( růstový spurt ) narušen. U dívek dochází k urychlení růstu (k růstovému výšvihu – spurtu) brzy po začátku dospívání, po menarché se růst již zpomaluje. U chlapců růstový spurt začíná později, přibližně uprostřed puberty.

POKUD PUBERTA NASTUPUJE U DÍVEK PŘED 8. ROKEM A U CHLAPCŮ PŘED 9. ROKEM, JE NEZBYTNĚ NUTNÉ VYHLEDAT ODBORNÉHO LÉKAŘE A URČIT PŘÍČINU PŘEDČASNÉHO DOSPÍVÁNÍ. POZORNOST A VYŠETŘENÍ ZASLUHUJE I ZAČÁTEK PUBERTY U DÍVEK MEZI 8.-9. ROKEM A U CHLAPCŮ MEZI 9.-10. ROKEM.

Žlázy, které řídí dospívání

Žlázy a hormony ovlivňující pubertu

Pravá předčasná puberta

Pravá předčasná puberta může být nazývána také jako gonadotropin dependentní (tj. na gonadotropinech závislá) centrální předčasná puberta. Ve většině případů se jedná o idiopatickou centrální předčasnou pubertu, což znamená předčasné dospívání z neznámé příčiny.

Jak již bylo řečeno, předčasná puberta označuje nástup dospívání dříve, než je obvyklé. U pravé předčasné puberty se hormonální regulace a sled vývoje pohlavních znaků shoduje s normální pubertou na rozdíl od stavu označovaného jako pseudopuberta, o němž pohovoříme na jiném místě.

Rozdíl mezi normální a centrální předčasnou pubertou spočívá pouze v době nástupu pubertálních změn.

Předčasně dospívající dítě může být zpočátku vyšší a celkově mohutnější než jeho vrstevníci a spolužáci ve třídě. Vzestup tělesné hmotnosti (váhy) souvisí s předčasným pubertálním urychlením růstu (s růstovým spurtem). Urychleno je také kostní zrání, vypovídající o biologickém věku dítěte (stanovujeme z RTG snímku levého zápěstí a ruky). Kostní věk dítěte odráží perspektivu dalšího růstu, proto můžeme přibližně určit tělesnou výšku dítěte v dospělosti – jedná se o stanovení růstové prognózy. Vyšší vzrůst předčasně dospívajícího dítěte neznamená, že toto dítě bude vysoké i v dospělosti. Naopak, není-li včas zahájena léčba, může dojít k předčasnému uzávěru růstových štěrbin, předčasnému ukončení růstu a k menšímu vzrůstu, než by odpovídalo dědičným předpokladům. Cílem léčby je proto nejen zástava předčasného pubertálního vývoje, ale i oddálení uzávěru růstových štěrbin a prodloužení doby růstu.

Zastavme se nyní u dalších problémů provázejících předčasné dospívání. Jedná se o změny v psychice a chování. Tyto problémy přicházejí u ostatních dětí až v období normální puberty. Uveďme například předčasný zájem o druhé pohlaví, vzrušivost, sebeukájení (onanování). Problémy bývají i s poruchou soustředění ve škole a se začleněním do dětského kolektivu.

U většiny dětí je příčina centrální předčasné puberty neznámá. K aktivaci osy hypotalamus – hypofýza – gonády (pohlavní žlázy) a k předčasnému mužskému či ženskému pohlavnímu vývoji dochází dříve, než je obvyklé. Vzácněji mohou být příčinou předčasného dospívání cysty nebo nádory na spodině mozku, jiné onemocnění mozku a centrálního nervového systému, nebo se může jednat o druhotný projev a následek jiného onemocnění a jeho léčby. Váš odborný dětský lékař může proto doporučit kromě odborných vyšetření i RTG vyšetření hlavy, CT ( vyšetření počítačovým tomografem) nebo MR (magnetickou rezonancí) k upřesnění diagnózy. Mozkové cysty a nádory působící pravou předčasnou pubertu jsou častější u chlapců než u dívek, proto je podrobné vyšetření u chlapců vždy nezbytně nutné. Pravá předčasná puberta je asi 10x častější u dívek než u chlapců, s opožděnou pubertou je tomu naopak.

Předčasná puberta nezávislá na gonadotropinech

(gonadotropin independentní předčasná puberta)

Jedná se o předčasný vývoj pohlavních znaků vlivem tvorby pohlavních hormonů, avšak jiným mechanismem než je tomu u normální puberty. Příčinou je onemocnění nadledvin nebo pohlavních žláz (cysty, nádory, porucha tvorby hormonů při vrozené enzymové poruše). Odlišení je obvykle možné díky jinému pořadí vývoje druhotných pohlavních znaků, než u normální puberty (například vývoj ochlupení u chlapců bez vývoje varlat). Léčba těchto stavů směřuje především k odstranění příčiny, a tím i k odstranění zdroje tvorby pohlavních hormonů.

Gonadotropin independentní předčasná puberta se vyskytuje u dívek i u chlapců. Může se jednat o součást McCuneova-Albrightova syndromu (kde se často vyskytují též další endokrinní poruchy, mohou být přítomny též kostní a kožní změny). U stavu označovaného jako testotoxikóza se varlata vyvíjejí předčasně, avšak bez současné stimulace z hypofýzy, na rozdíl od pravé centrální předčasné puberty. Tato porucha se častěji vyskytuje v některých rodinách. Léčba se zásadně odlišuje od léčby pravé předčasné puberty, i když příznaky a průběh předčasného dospívání jsou u testotoxikózy obdobné jako u pravé předčasné puberty. U chlapců může být předčasná pseudopuberta také podmíněna některými hormonálně aktivními nádory mozku, jater, varlat a nadledvin, nebo se může jednat o projev zvýšené tvorby androgenů v nadledvinách vlivem hormonální poruchy. Předčasnou pseudopubertu mohou mít také dívky s cystou vaječníku, s hormonálně aktivními nádory nadledvin a pohlavních žláz, obdobně jako u chlapců též při hormonální poruše a zvýšené tvorbě androgenů v nadledvinách.

Ostatní varianty předčasného dospívání (neúplné formy)

Předčasná telarché:

je nezávažný a časově ohraničený proces. Jedná se o jednostranný nebo oboustranný předčasný vývoj prsů. Vyskytuje se nejčastěji u dívek v kojeneckém období a může přetrvávat do 3-4 let. Počátek může být již v prvních měsících života vlivem mateřských hormonů, které přecházejí do mléka, v takových případech telarché obvykle ustupuje po ukončení kojení. Předčasná telarché může vzniknout též vlivem tvorby vlastních ovariálních estrogenů buď u normálních zdravých dívek při pomalejším nástupu hormonální regulace. U některých dívek byly nalezeny cysty vaječníku produkující estrogeny. Může se ale také jednat o zvýšenou citlivost mléčných žláz a tkáně prsů k estrogenům, jejichž hladiny nepřevyšují normální hladiny v těle. Někdy se uvažuje i o možném vlivu estrogenů přijatých v potravě (nebylo jednoznačně prokázáno).

Současně se n e v y s k y t u j í ostatní projevy předčasného dospívání, růst dívky je normální.

Velikost prsů se může měnit (zvětšování a zmenšování) v intervalech 4-6 týdnů.

Je nutné odlišit tuto nezávažnou diagnózu od pravé předčasné puberty. Žádná léčba není u předčasné telarché nutná, provádí se jen pravidelné sledování. Tento stav obvykle „samovolně vyhasne“ během jednoho nebo dvou let. Růst a definitivní tělesná výška nejsou nepříznivě ovlivněny. Puberta nastupuje v normálním věku, plodnost je normální. Tento stav je pravděpodobně mnoha rodičům známý, protože mnoho lehčích případů nevyhledá odborné vyšetření.

Předčasná adrenarché:

je neškodná a časově ohraničená záležitost. Jedná se o vývoj pubického ochlupení a/nebo i axilárního ochlupení (ochlupení v podpaží), obvykle začínající mezi 6. – 9. rokem věku, a to jak u chlapců, tak i u dívek. Pubické ochlupení zde předchází před vývojem ostatních pubertálních znaků, to znamená před vývojem penisu a varlat u chlapců a před vývojem prsů u dívek, nastupujícím v obvyklém věku.

Může se objevit i mírné urychlení růstu spolu s mírným a nevýznamným urychlením kostního věku. Jedná se normální projev vývoje nadledvin, stav nevyžaduje žádnou léčbu, jen sledování.

Diagnosticky je významné odlišit tuto nezávažnou formu předčasného dospívání od pravé předčasné puberty či od předčasné pseudopuberty, která může být spojena s nadledvinovými cystami či nádory, jak již bylo uvedeno dříve. Někdy je nutné podrobnější endokrinologické vyšetření (ambulantní nebo při krátkém pobytu v nemocnici) k upřesnění podstaty této odchylky.

Izolovaná předčasné menarché:

jedná se o vzácné případy dívek, u nichž začíná menstruace před 10. rokem věku bez dalších známek pohlavního zrání. Krvácení může být jednorázové, nebo se opakuje v pravidelných intervalech i několik let a potom mizí. V obvyklém věku dochází k normální pubertě včetně nástupu menstruace. Diagnózu může odborný lékař určit až po vyloučení ostatních příčin předčasné tvorby ženských pohlavních hormonů a/nebo po vyloučení jiné příčiny krvácení z pochvy.

Léčba předčasné puberty

A. Analoga GnRH

(analoga gonadotropin releasing hormonu neboli analoga gonadoliberinu) (Decapeptyl depot, Diphereline, Lucrin)

Léky z této skupiny jsou chemické přípravky, mající z části přirozenou stavbu molekuly gonadoliberinu (GnRH). Jsou upraveny tak, že blokují účinek přirozeně se tvořícího hypotalamického hormonu gonadoliberinu (GnRH). Pomocí těchto léků dochází k obsazení vazebných míst v podvěsku mozkovém (neboli hypofýze) pro gonadoliberin, který se tvoří v organismu. Hypofýza proto následně snižuje tvorbu gonadotropinů (FSH a LH), stimulace pohlavních žláz klesá až ustává a tvorba pohlavních hormonů nabývá prepubertální úrovně. Pokles a normalizace hormonálních hladin se projevuje blokováním změn typických pro centrální neboli pravou předčasnou pubertu. Při léčbě těmito léky nebyly zjištěny nežádoucí vedlejší účinky. Léčba musí být prováděna bez přerušení, podle pokynů odborného lékaře. Přerušení léčby vede spíše k podpoře než k zástavě dospívání. Krátce po zahájení léčby, ještě než dojde k nástupu příznivého efektu léčby, mohou být přechodně patrné projevy mírně postupující puberty. Jedná se například o akne, změny nálady, mírné zvětšení velikosti prsů, krátké krvácení z pochvy (odlučovací krvácení děložní sliznice ze spádu hormonálních hladin) či spíše je takzvané „špinění“. Tyto příznaky vymizí za několik týdnů po zahájení léčby. Analoga gonadoliberinu jsou nyní podávána v depotních (dlouhodobě působících) injekcích nitrosvalově 1x za 28 dnů, u některých pacientů lze použít injekční formy, které se podávají 1x za 3 měsíce. Příslušný odborný dětský lékař, jímž je buď dětský endokrinolog či dětský gynekolog, vybere pro Vaše dítě nejvhodnější preparát a způsob léčby. Za normálních okolností se injekce aplikují v intervalu 28 dnů, na začátku léčby může být však interval i kratší. Nejvhodnější léčebný cyklus určuje pro každé dítě odborník.

B. Cyproteron acetát (Androcur)

Tento lék působí zejména na úrovni pohlavních žláz (vaječníků a varlat), kde zabraňuje tvorbě mužských a ženských pohlavních hormonů. Vyrábí se v podobě tablet a podává se obvykle 2-3x denně. V nedávné minulosti se ukázalo, že jeho účinnost pro léčbu pravé (centrální) předčasné puberty je nedostatečná, je tedy méně vhodný než výše uvedená analoga gonadoliberinu. Proto se nyní již několik let pro léčbu centrální předčasné puberty nepodává. Výjimkou může být krátkodobé přechodné léčby s cílem oddálit nástup menarché z různých důvodů.

Cyproteron acetát je významným lékem pro jinou formu předčasné puberty, která není závislá na gonadotropinech. Tento lék potlačuje úspěšně vývoj předčasného dospívání, avšak nepůsobí dostatečně na zpomalení vývoje kostního zrání a proto nezlepšuje definitivní tělesnou výšku.

Cyproteron acetát ovlivňuje také tvorbu nadledvinového („stresového“) hormonu kortizolu, proto musí být funkce nadledvin při dlouhodobé léčbě vyššími dávkami sledována a v některých případech musí být podána injekce kortizolu k podpoře organizmu při těžkém onemocnění či operaci.

C. Jiná léčba

U některých dětí s velkou pravděpodobností nízké tělesné výšky v dospělosti může být vhodná souběžná léčba analogem gonadoliberinu a růstovým hormonem. Jedná se zejména o děti se závažnou poruchou růstu následkem nitroděložního opoždění růstu, nebo o děti s prokázanou nedostatečnou tvorbou růstového hormonu. V takových případech je odložení nástupu puberty výhodou, umožňuje prodloužení doby růstu (nastává pozdější vyzrávání růstových plotének a tím i uzávěr růstových štěrbin). Výzkum v této oblasti pokračuje.

Společenská problematika

Vaše dítě je nyní pravděpodobně vyšší než jeho vrstevníci. Je proto přirozené, že je okolím považováno za starší. Nezapomeňte na jeho skutečný věk a nepřetěžujte jej úkoly, které jsou pro něj nadměrné. Tuto skutečnost musí vzít na vědomí i Vaši přátelé a učitelé.

Předčasné dospívání přináší s sebou i celou řadu společenských problémů. Například dvouleté dítě s předčasnou pubertou může vypadat na pětileté. Má však typické chování pro jeho věk, nosí pleny, neudržuje zcela čistotu. Duševní vývoj odpovídá skutečnému věku dítěte, které však vypadá mnohem starší. Předčasná pohlavní aktivita se může projevit například erekcemi u chlapců, onanováním. To vzbuzuje pozornost a rozpaky dospělých. Projevem předčasného dospívání může být i pocení, akne, změna tělesného pachu. V tom případě doporučujeme častější koupání a mytí vlasů, péči o pleť.

Děti chtějí vypadat a chovat se stejně jako jejich vrstevníci, projevy předčasného dospívání u nich často vyvolávají zmatek a pocity nejistoty. Proto bude velmi užitečné seznámit Vaše dítě s tím, že všechny dívky a chlapci projdou stejnými změnami, i když o něco později. Dítě potřebuje být ujištěno, že změny související s jeho tělem jsou normální. Umožněte mu pokračovat v jeho obvyklých aktivitách (sport, zájmové kroužky). V těchto činnostech však mohou být patrné určité výhody plynoucí z urychleného vývoje. Povzbuzujte své dítě k rozhovorům o jeho problémech. Pokud se domníváte, že sami potřebujete pomoc a radu, obraťte se na dětského psychologa. Poradí Vám i odborný lékař, částečnou pomocí může být působení školy.

I preventivní včasný zásah psychologa může pomoci zvýšit sebedůvěru a zabrání stavům úzkosti v pozdějším období.

Rodiče, příbuzní a ostatní v okolí musí zvolit vhodný postoj k předčasně dospívajícímu, k jeho problematickému chování, k pocitům provinění a kolísání nálad.

Velmi užitečný může být rozhovor s rodiči jiného dítěte se stejnými problémy. Zpravidla se rodina cítí osamocena a zcela nepřipravena na předčasný pohlavní vývoj dítěte. Rada a povzbuzení od jiných rodičů nebo odborníků pomáhá rodině ve vedení dítěte a zvládnutí jeho obtíží.

Děti s předčasným dospíváním mohou mít i potíže se svou větší fyzickou silou a tělesnou výškou. Dostávají se do konfliktů se svými staršími sourozenci a rodiči. I v této situaci může pomoci dětský psycholog.


Nejčastější dotazy rodičů

Jak mám svému dítěti vysvětlit, co to je předčasná puberta?
Vysvětlete svému dítěti, že změny probíhající nyní v jeho/jejím těle jsou normální a že ostatní děti jimi projdou také, i když o něco později. Pokud si sami nevíte rady, požádejte o radu a pomoc dětského psychologa nebo odborného lékaře.

Co bychom měli říci kamarádům, příbuzným, učitelům?
Někdy se stává, že rodiče dětí si nepřejí, aby se jejich dítě stýkalo s Vaším dítětem. Proto je nezbytně nutné, abyste právě takovým rodičům objasnili podstatu předčasného dospívání a potíže s tím spojené. Tito lidé si neuvědomují, že Vaše dítě je zcela normální, pouze dříve dospívající. Pokud je Vaše dítě léčeno injekcemi, můžete svému okolí objasnit i vliv této léčby na dočasnou zástavu předčasné puberty.
I při úspěšné léčbě mohou někdy přetrvávat problémy s chováním. Doporučujeme proto požádat o spolupráci učitele. Můžete se obrátit na svého odborného lékaře, který Vám pomůže připravit dopis do školy.

Jaká bude tělesná výška v dospělosti?
Tělesná výška závisí na mnoha okolnostech. U stavů, jako je například předčasná puberta je značně obtížné stanovit pravděpodobnou tělesnou výšku v dospělosti. Významnou úlohu pro výšku dítěte má výška rodičů a úroveň dosaženého biologického věku (lze posoudit z poměru mezi kostním věkem a skutečným neboli kalendářním věkem dítěte). Urychlení kostního věku znamená, že dítěti zbývá méně času, po který ještě poroste. V některých případech může být již kostní věk tak významně urychlený, že definitivní tělesná výška bude podstatně snížena. Některé dívky s předčasnou pubertou mohou mít velmi mírnou formu onemocnění a mohou dosáhnout prakticky normální tělesné výšky podle jejich genetického základu.

Může léčba pomoci v ovládání duševní rovnováhy?
Všeobecně řečeno lze odpovědět kladně. Úspěšná léčba je spojena s poklesem hladiny pohlavních hormonů. Změny nálady však nejsou ovlivněny pouze hormonálními hladinami, mohou souviset i s reakcí dítěte na změny jeho tělesné stavby, vnímání sama sebe a prožívání odlišnosti od ostatních vrstevníků. Významně se mohou uplatňovat i vztahy k ostatním dětem a dospělým.
Ke změnám nálad a neočekávaným reakcím může vést celá řada dalších příčin. Objasnění důvodů je významné a rozhodně je moudré nespojovat všechny obtíže Vašeho dítěte pouze s jeho předčasným vývojem.
Mladšímu dítěti musí rodiče vysvětlit odlišnost od jiných dětí takovým způsobem, který je úměrný jeho duševní vyspělosti. Někdy tak lze učinit pomocí smyšleného příběhu, jímž dítěti přístupnou formou objasníme jeho problémy a pomůžeme rozptýlit i jeho obavy. Někdy je nutná pomoc odborníků, proto by rodina měla kontaktovat svého odborného lékaře, pokud si v dané situaci neví rady.

Jak dlouho potrvá léčba?
Léčba k potlačení tvorby hormonů u pravé předčasné puberty obvykle trvá do té doby, než dítě dosáhne věku vhodného pro nástup puberty. Obecně řečeno, léčba se obvykle ukončuje okolo dvanáctého roku dítěte, lékař se rozhoduje podle dosažené kostní zralosti (odpovídá biologickému věku). Kalendářní a kostní věk se u dítěte s předčasnou pubertou vzájemně liší, To znamená, že kostní věk je proti kalendářnímu věku urychlen. Po ukončení léčby se dospívání obnovuje a postupuje normálním tempem. Jak již bylo uvedeno, u stavů s předčasnou pseudopubertou vychází léčba z vyvolávající přičiny a je od léčby centrální předčasné puberty odlišná.

Má léčba nějaké nežádoucí účinky?
Závažné nežádoucí účinky při léčbě pravé předčasné puberty pomocí analogů gonadoliberinu nejsou známy. Velmi vzácně se mohou přechodně vyskytovat mírné bolesti hlavy. Léčba cyproteron acetátem u předčasné puberty na gonadotropinech nezávislé může být někdy spojena s únavou a pocitem vyčerpání, což souvisí jak s poklesem tvorby pohlavních hormonů, tak i hormonu kortizolu v nadledvinách.
Těmto dětem musíme věnovat zvýšenou pozornost. Při těžkém onemocnění či operaci může být u nich někdy nutné podat injekci Hydrokortisonu!

Bude mít naše dítě v dospělosti normální plodnost?
Zkušenosti ukazují, že léčba dětí s předčasnou pubertou pomocí analogů gonadoliberinu, ani cyproteron acetátu není na překážku normální plodnosti. V tomto smyslu jsou prováděny dlouhodobé studie, jejichž výsledky se průběžně vyhodnocují.

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY