Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Text

Farmakoterapie diabetes mellitus 2. typu – PAD

P.Piťhová

 

Metformin:

n       používán přes 50 let

n       aktivuje enzym adenosinmonofosfát(AMP)-proteinovou kinázu

  • klíčový buněčný regulátor glukózového a lipidového metabolismu
  • odpovědný za citlivost buněk k působení inzulínu ovlivněním inzulínové signální cesty

n       zvyšuje aktivitu glukózových transportérů GLUT 4 a GLUT-1

n       normalizuje aktivitu enzymatického systému v intracelulární inzulínové signální kaskádě

n       stimuluje tyroxin-kinázovou aktivitu intracelulárních β-podjednotek inzulínových receptorů

výsledkem je snížení jaterní produkce glukózy a zvýšení zpracování glukózy ve svalech

 

 

Další účinky metforminu:

n       protektivní vliv na β – buňky (redukce oxidačního stressu, prodloužení přežívání β – buňky)

n       snižuje PAI-1 o 43 – 100% →↓ riziko trombogenních komplikací u IR

n       má přímý ochranný vliv proti poškození endotelových buněk hyperglykémií→ovlivnění KV komplik.u DM2 → mitochondriální PTP (permeability transitor pore) – kanálky citlivé na oxidační stres; otevření znamená buněčnou smrt

n       ↓tvorbu volných kyslíkových radikálů

n       ↓vWf, ↓E-selektin, ↓tPA = zlepšení endoteliální funkce

n       ↓TG (až o 30%), celk chol i LDLchol (↑ clearence chylomikronů a remnantních částic, inhibice sekrece VLDL v játrech)

n       ↓ C – reaktivního proteinu

n       nevede ke ↑hmotnosti

n       ↓ IR = ↓ inzulinémie

n       mírný anorektický účinek

n       absence hypoglykémií = omezení přídatných jídel, často sladkých („dojídání hypoglykémií“) = snížení energetického příjmu

n       jediné PAD, pro které již máme silné důkazy o jeho schopnosti redukovat riziko KV komplikací u nemocných s DM2  (UKPDS o 36% menší mortalita, o 32% menší riziko DM a KV komplikací, nejčastěji dosáhli cílových hodnot FPG 6 mmol/l)

n       PCOS: anovulace, infertilita, hyperandrogenismus, IR + ↑IRI → metformin ↓ IR, ↓IRI, ↓ testosteron, ↓PAI-1, ↑schopnost ovulace

n       NASH: ↓tukových depozit v játrech, ↓JT

n       databáze DARTS a MEMO ve Skotsku - diabetici léčení metforminem mají snížené riziko vzniku maligního onemocnění (souvisí pravděpodobně s metforminem způsobenou aktivací AMP-aktivované proteinkinázy a jejího regulátoru proteinkinázy LKB1, která je významným tumorovým supresorem)

n       riziko laktátové acidózy

 

KONTRAINDKACE METFORMINU

Riziko laktátové acidózy

n       porucha funkce jater

n       porucha funkce ledvin

n       srdeční a respirační insuficience

n       alkoholismus

 

PREPARÁTY A DÁVKOVÁNÍ:

n       500 – 850– 1000mg 3x denně

n       GLUCOPHAGE (tbl, XR tbl, eff sáčky)

n       SIOFOR

n       METFIREX

n       STADAMET

n       Metformin GAL, AL, TEVA…

 

 

Thiazolidindiony (glitazony)

 

 

Efekt glitazonu na vychytávání glukózy v inzulin-rezistentních periferních tkáních

 

 

Další účinky thiazolidindionů:

n       „zpoždění“ v nástupu poklesu funkce β-buněk (↓IR a stimulací PPARg v pankreatu)

n       vliv na zánět, aterosklerózu, kontrolu buněčného cyklu, apoptózu a karcinogenezu (regulátory transkripce genů)

n       ↓ krevní tlak

n       imunomodulátor (PPARγ inhibují uvolňování zánětlivých cytokinů z aktivovaných makrofágů a epiteliálních buněk)

n       „přepínač“ pluripotentní mesenchymové kmenové buňky diferencovat se v adipocyt nebo osteoblast (preference diferenciace v adipocyty na úkor vzniku osteoblastů) 

složka

účinek

centrální obezita

↓ viscerálního tuku, ↑ subkutánního tuku

↓ tuku v játrech

↑ hmotnosti

hypertenze

↓ systolického i diastolického tlaku (mírné)

dyslipidémie (více zlepšena pioglitazonem)

↓ triglyceridy

↑ HDL-cholesterolu, ↑ LDL-cholesterolu

↑ velikosti částic LDL-cholesterolu

prokoagulace

↑ času formace trombu

↓ agregace destiček

↓ exprese a uvolňování PAI-1

endoteliální dysfunkce, zánět a ateroskleróza

↓ C-reaktivního proteinu

↓ TNFα

↓ intima-media thickness

↑ adiponektin

 

Vliv na hmotnost:

n       průměrné zvýšení hmotnosti 2 – 3 kg za rok, především v prvním 1 – 2 letech

n       podpora tvorby tukové tkáně a redistribuce tuku z viscerální oblasti do podkoží, není doprovázen prohloubením IR (úbytek viscerálního tuku a menšího uvolňování cytokinů ze zdravějších adipocytů)

n       retence tekutin

n       významný nárůst hmotnosti může korelovat se zlepšením metabolické kompenzace

n       vzestup hmotnosti vyšší u pacientů užívajících SU nebo inzulín, nízký či dokonce žádný u pacientů užívajících současně metformin.

Benefity z léčby TZD:

n       zlepšení glykemické kontroly

n       ↓inzulínové rezistence/hladiny inzulínu

n       ↓viscerálního tuku (redistribuce)

n       ↓krevního tlaku

n       zlepšení funkce β-buněk

n       zlepšení endoteliální dysfunkce/regrese IMT

n       ↓obsahu tuku v játrech (ovlivnění NASH)

n       indukce ovulace u PCOS

n       léčba neoplazií

Rizika z léčby TZD:

n       hepatotoxicita/možnost jaterního selhání

n       ↑tělesné hmotnosti/ ↑celkového obsahu tuku v těle/ ↑subkutánního tuku

n       otok/ retence tekutin

n       plicní edém

n       možnost vzniku ♥ selhání

n       ↑hladin Lp(a)

n       Riziko ischemických vaskulárních příhod????

 

Kontraindikace léčby pioglitazonem (ACTOS, 15-45mg/den)

n       hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoliv pomocnou látku

n       srdeční selhání nebo anamnéza srdečního selhání (NYHA funkční třída I – IV)

n       porucha funkce jater

n       diabetická ketoacidóza

n       těhotenství a kojení

n       nejsou údaje o použití pioglitazonu u dialyzovaných pacientů

n       glitazony nekombinovat s léčbou inzulínem pro riziko retence tekutin

n       pozor u rizikových pacientů – možnost vzniku ischemické vaskulární příhody

Akarbóza

n       pseudotetrasacharid, nevstřebává se

n       plně a reverzibilně inhibuje alfa-glukosidázu (štěpí interglykosidové vazby oligosacharidů)

n       → opožděná a omezená absorbce glu; ↓ PPG o 1,5-3 mmol/l

n       ↓ FGP (↑ GLP-1 a ↓ glukotoxického působení PPG hyperglykémie na β – buňku)

n       ↓ TG (↓ syntézy VLDL v hepatocytech) a ↓chol

n       redukce progrese IMT na karotických tepnách v porovnání s placebem

n       ↓rizika kardiovaskulárních onemocnění  

n       GLUCOBAY

Prevence DM:

STOP-NIDDM u pacientů s PGT

n       714 pacientů akarbóza (100 mg 3x denně)  715 placebo

n       akarbóza ↓ riziko přechodu do diabetu o 25 % - opoždění manifestace

n       ↓ PPG akarbózou → ↓relativní riziko rozvoje kardiovaskulární příhody o 49%

n       akarbóza →↓ o 34 % relativního rizika nových případů hypertenze

n       zpomalení progrese IMT u osob s PGT  

n       první studie posuzující PPG jako rizikový faktor KV!

 

Sulfonylureová sekretagoga

n       stimulují sekreci inzulinu uvolněním z granulí β-buněk

n       předpokladem je zachovaná sekreční kapacita

 

 

Hypoglykemizující účinky = ↓ gly dalšími mechanismy:

n       stimulace inzulínem podporovaného transportu glukózy ve svalech a tukové tkáni

n       stimulace translokace glukózových transporterů GLUT 1 a GLUT 4

n       stimulace syntézy glykogenu

n       snížení glukoneogeneze

n       potenciace inzulinem zprostředkované lipogeneze v játrech

Nehypoglykemizující účinky:

n       ovlivnění alterovaného hemokoagulačního systému

n       ↓oxidačního stresu 

n       ↓zánětlivých parametrů podporujících AS

n       ovlivnění lipidového spektra

n       ↓ lipoperoxidace

Účinky na kardiovaskulární system:

n       souvisí s možností vazby SU na SUR v myokardu

n       tolbutamid zvyšoval KV mortalitu

n       draslíkové kanály se otevírají v reakci na metabolický stres (hypoperfuze) → uzavření pomocí SU může ischémii zhoršovat

n       nové preparáty jsou selektivní ke K-kanálům lokalizovaným pouze v β-buňkách

n       Glibenclamid – MANINIL, GLUCOBENE (3,5 – 5mg 3x denně), riziko hypoglykémie!!!

n       Gliclazid – DIAPREL MR 1 – 4tbl 1 – 2x denně

n       Glipizid  - MINIDIAB

n       Glimepirid – 1 – 4mg 1x(2x) denně – do 6mg/den – AMARYL, GLYMEXAN

n       Gliquidon – GLURENORM 1tbl 3x denně – lze použít i u pacintů s renální insuficiencí

 

Nesulfonylureová sekretagoga:

n       váží se na SUR-1 podjednotku K-ATP kanálu na membráně β-buněk

n       vykazují afinitu k jinému místu receptoru než SU

n       ↑exocytózu sekrečních granul s inzulínem

n       vazba je reverzibilní, dojde k disociaci komplexu glinid-receptor

n       vazba je kratší než u SU, nastupuje rychleji (do 30min) a ovlivnění β-buňky trvá kratší dobu (< 4 hod)

n       pružnější ovlivňování sekrece inzulínu, ovlivnění PPG

 

n       Repaglinid (NOVONORM) – 0,5 – 2mg 3xdenně s jídlem 

 

Inkreatinová mimetika a inkretinové „zvyšovače“

n       napodobení fyziologické funkce inkretinových hormonů

n       Glucagon like peptid 1

 

n       Analoga receptoru pro GLP-1

  • exenatid (Byetta – 2x denně 5 – 10ug)
  • liraglutid (Victoza – 1x denně 0,6 – 1,2 – 1,8mg)

n       Inhibitory dipeptidyl-peptidázy IV

  • Sitagliptin (JANUVIA – 100mg 1x denně), s metforminem JANUMET 50/850 nebo 50/1000mg 2x denně
  • Vildagliptin (GALVUS), s metforminem EUCREAS
  • Saxagliptin (ONGLYZA)

 

 

 

4.ročník

 Pulmologie:

  1. Akutní stavy v pneumologii  (prezentace č. 1) 
  2. Bronchoskopie   (prezentace č.2) 
  3. Akutní a chronická respirační insuficience  ( prezentace č.3) 
  4. CHOPN   (prezentace č.4) 
  5. Dušnost  (prezentace č. 5)
  6. Astma bronchiále   (prezentace č.6)
  7. Intersticiální plicní procesy  ( prezentace č. 7a a 7b)
  8. Hemoptýza   (prezentace č. 8)
  9. Pneumonie   (prezentace č. 9)

10.  Pluerální syndrom  (prezentace č.10a + 10b + 10c)

11.  Tuberkulóza  (prezentace č.11)

12.  Nádory plic  ( prezentace č.12)

 Gatroenterologie:

  1. Vyšetřovací metody v gastroenterologii a hepatologii (prezentace č.1) 
  2. Refluxní choroba jícnu, peptický vřed (prezentace č.2+3+4)
  3. Nádory žaludku, střevní záněty (prezentace č.3a+3b)
  4. Střevní polypy, kolorektální karcinom (prezentace č.2+3+4)
  5. Krvácení do GIT, chronická pankreatitida (prezentace č.5a+5b)
  6. Cholelithiáza a její komplikace (prezentace č.6)
  7. Chronické hepatitidy, cirhózy (prezentace č.7a+7b)
  8. Portální hypertenze, jaterní selhání (prezentace č.8a+8b)
  9. Diferenciální diagnostika ikterů (prezentace č.9)

10.  Diferenciální diagnostika febrilních stavů (prezentace č.10)

 Diabetologie a metabolismus:

  1. Diabetes mellitus 1.část (prezentace č.1a + 1b)
  2. Diabetes mellitus 2.část (prezentace č.2)
  3. 3.      Léčba diabetes mellitus (text č.3)
  4. Poruchy výživy (obezita, kachexie), hyperurikémie, porfyrie (prezentace č.4)
  5. Poruchy lipidového metabolismu, ateroskleróza a endoteliální dysfunkce (prezentace č.5)

 Kardiologie:

  1. Akutní koronární syndrom (prezentace není k disp.)
  2. Ateroskleróza a chronická ischemická choroba srdeční (prezentace č.2)
  3. Chlopenní vady (prezentace není k disp.)
  4. Arytmologie (prezentace není k disp.)
  5. Srdeční selhání (prezentace není k disp.)
  6. Cor pulmonale, plicní embolie (prezentace č.6)
  7. Systémová hypertenze (prezentace č.7)
  8. Šok (prezentace č.8)
  9. Kardiomyopatie (prezentace není k disp.)
  10. 10.  Záněty srdce (prezentace není k disp.)
  11. 11.  Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi (prezentace č.11)
  12. 12.  Základní elektrokardiografické obrazy (prezentace č.12a+12b+12c)
  13. 13.  Choroby tepen a žil dolních končetin (prezentace č.13)

 

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY