Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

M-9823/3 CHRONICKÁ LYMFOCYTICKÁ LEUKÉMIE / MALOBUNĚČNÝ LYMFOCYTICKÝ LYMFOM (CLL/SLL)

DEFINICE

je dána kombinací obecných znaků chronické leukémie M-9800/3 a lymfoidní leukémie M-9820/3 resp. monotonního difuzního maligního lymfomu, NS M-9590/3, doplněné určením nádorových elementů jako malých B-lymfocytů s typickým imunofenotypem. Klasifikace WHO (2008) spojuje CLL a SLL do jednoho rámce s odlišnou klinickou prezentací. Případy s lymfocytózou buď nad 5x109/l přetrvávající déle než 3 měsíce nebo spojené s klinickými projevy onemocnění (cytopenie...) jsou CLL. Neleukemické případy s lymfadenopatií, nižší leukocytózou a bez projevů infiltrace dřeně odpovídají SLL.

POPIS

Nádorové buňky jsou diferencované malé B-lymfocyty s hrudkovitým chromatinem jader a malým nukleolem.
Infiltrace kostní dřeně je nodulární, intersticiální, smíšená (nodulární a intersticiální) nebo difuzní (spojovaná s horší prognózou). Vzácněji bývají přítomna tzv. proliferační centra s prolymfocyty a paraimunoblasty. Mohou být zmnožené žírné buňky, plazmocytů bývá méně.
Struktura uzliny je difuzně setřena monotonním infiltrátem často se světlejšími neostře ohraničenými okrsky bez plášťové vrstvy - proliferačními centry (pseudofolikuly), v nichž jsou nakupeny větší lymfocyty s nápadnějším jadérkem (prolymfocyty) a paraimunoblastické buňky (proliferační frakce).
Do širšího rámce B-CLL/SLL se řadí i případy s lymfoplazmocytoidní diferenciací (lymfoplazmocytoidní lymfom Kielské klasifikace), které mohou být provázeny nízkou hladinou paraproteinu. Od lymfoplazmocytického lymfomu M-9671/3 se liší imunofenotypem a klinickým obrazem.
Vzácnější je paraimunoblastická varianta CLL/SLL s převahou buněk proliferačních center, která neodpovídá transformaci (viz dále).
Splenomegalie je běžná s preferenčním postižením bílé pulpy proliferující frakcí a menší infiltrací červené pulpy, kde jsou pouze malé lymfocyty.
V játrech převládá infiltrace portobiliárních prostor.
Infiltrace dalších orgánů může být výrazná, ale klinicky se obvykle závažněji neprojevuje.

Klinicky agresivní varianta se zmnožením prolymfocytů  (CLL/PL) je definována přítomností 10-55 % prolymfocytů.
Richterův syndrom je charakterizován obvykle uzlinovým rozvojem difuzního velkobuněčného B-lymfomu M-9680/3 většinou v nemutované CLL. V průběhu vývoje může dojít i ke změně exprese typu lehkých řetězců ("isotype switch"), mizí exprese CD5.
Někdy se v terénu CLL/SLL rozvíjí klasický Hodgkinův lymfom M-9650/3. Přítomnost ojedinělých RS-buněk s klasickým fenotypem bez typického "zánětlivého" pozadí není známkou transformace.
Vzácná je blastická transformace vzhledu B-ALL M-9811/3 (někdy TdT pozitivní, odlišit se musí postterapeutická AML M-9920/3), plazmocytoidní transformace odpovídající M-9732/3

SPECIÁLNÍ METODY

Imunofenotyp je panB+ (CD20, CD19, CD22, CD79a), CD23+, FMC7-, IgM anebo IgD pozitivní s aberantní slabší expresí CD5 a CD43; CD10 a cyklin D1 jsou negativní. Průkaz exprese CD38 a ZAP-70 spojované s naivními B-lymfocyty (s nemutovanými geny pro IgVH) má negativní prognostický význam. Terapeutický význam má exprese CD52 (CAMPATH-1).
Cytogeneticky je častá trisomie 12, delece 13q, 11q či 17p. Jendotlivé karyotypicky definované podskupiny se liší prognosticky.

KLINICKÝ STAGING

Rai Binet
0 Lymfocytóza přes 15.000 A Postižení méně než 3 lymfoidních oblastí*
I Lymfocytóza, lymfadenopatie B Postižení více než 3 lymfoidních oblastí
II Lymfocytóza, hepatosplenomegalie
C

Anémie nebo trombocytopénie
III Lymfocytóza, anémie
IV Lymfocytóza, trombocytopénie


*Lymfoidní oblast: Uzliny krční, axilární, inguinální, slezina, játra.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA V KOSTNÍ DŘENI

  • Monoklonální B-lymfocytóza je charakterizována vyplavováním malého množství monoklonálních nebo oligoklonálních malých B-lymfocytů s imunofenotypem charakteristickým pro CLL, bez průvodních cytopenií či jiných projevů onemocnění. Postihuje až 3.5 % lidí nad 40 let věku. Vztah k CLL je nejistý.
  • Prolymfocytická leukémie M-9833/3
  • Leukémie z vlasatých buněk M-9940/3
  • Lymfoplazmocytický lymfom (LPL) M-9671/3
  • Maligní lymfom M-9591/3 s postižením kostní dřeně anebo leukemizovaný. Častěji je pouze fokální, paratrabekulární (zejména FL M-9690/3), nebo nodulární intertrabekulární (hlavně MCL M-9673/3) a intrasinusoidální (SMZL M-9689/3), méně často vede k nepravidelné či difuzní infiltraci spojené s výraznější fibrotizací  (lymfomy středního a vyššího stupně malignity, hlavně DLBCL M-9680/3 a Hodgkinův lymfom M-9650/3). Běžný je diskordantní obraz při porovnání uzlinové a dřeňové lymfoidní populace (která je spíše malobuněčná, nižšího stupně malignity). Patrna bývá hyperplastická reakce okolní hematopoézy včetně změn retikulinové kostry.
  • Benigní lymfoidní infiltráty kostní dřeně (fyziologické u dětí a reaktivní) jsou dobře ohraničené a nemají tendenci ke splývání. Tvoří je polyklonální lymfocyty řady B i T s příměsí plazmocytů a makrofágů. Mohou obsahovat zárodečná centra. Tvoří se v rámci základní retikulinové kostry s vazbou na krevní cévy.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA V UZLINÁCH

  • M-9673/3 Lymfom  z plášťových buněk (MCL) - převládá spíše "centrocytoidní" cytologie, postrádá prolymfocyty a paraimunoblasty, je cyklin D1 pozitivní, CD23 negativní, FMC7 pozitivní a prokazuje se t(11;14).
  • M-9690/3 Folikulární lymfom (FL) - odlišit se musí zejména tzv. interfolikulární varianta B-SLL/CLL se zachováním nenádorových BCL2-negativních folikulárních center a varianta s nápadnými proliferačními centry připomínající folikulární uspořádání.
  • M-9651/3 Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty
  • D0-80300 Hyperplázie lymfatická

ILUSTRACE

M-9823/3  B-CLL. Výrazná intersticiální infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Nodulární infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Difuzní infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Imunohistologický průkaz membránové pozitivity CD23. 

M-9823/3 B-CLL. Infiltrace portobiliárních prostor jater.

M-9823/3  B-SLL.

M-9823/3  B-SLL. Proliferační centrum.

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY