Komplikace chemoterapie

Nežádoucí účinky a komplikace chemoterapie vyplývají z mechanismu účinku cytostatik. Tyto léky působí nejen na buňky nádorové, ale také na rychle se množící buňky zdravých tkání.

V následujícím přehledu Vám představujeme nejčastější komplikace chemoterapie a způsob, jak tyto nežádoucí účinky minimalizovat a léčit.

 

Nevolnost, zvracení

Mezi bezprostřední nežádoucí účinky chemoterapie patří nevolnost, případně zvracení. Může se objevit v průběhu podání cytostatik nebo krátce po podání. V současné době se většině pacientů podávají před chemoterapií podpůrné léky, které nevolnosti zabrání (Zofran, Emend, ad.). Vyskytnout se však může tzv. anticipované zvracení – pacient, který v důsledku chemoterapie zvracel, se obává opětovného zvracení při dalším podání cytostatik a zvrací automaticky ještě před zahájením další chemoterapie a nezávisle na podpůrných medikamentech. Jedná se psychický blok, který obvykle úspěšně vyřeší naši psychologové.

 

Únava, nechutenství

Pacienti si v průběhu podávání chemoterapie často stěžují na nechutenství a únavu. Na zvýšení apetitu můžeme podat vhodné preparáty. Únava je standardní reakce lidského organismu na podání cytostatika. Děti při chemoterapii často polehávají a „není jim do zpěvu“. Náladu mohou našim pacientům zvednout doprovodné programy na oddělení – herní terapeut, zdravotní klauni, dobrovolníci, fotokroužek, sledování DVD, PC hry. Hlavní roli mají samozřejmě rodiče, které jsou dětem v průběhu pobytu na oddělení a zejména během podávání chemoterapie tou největší oporou.

 

Poškození sliznic (mukositida)

Sliznice trávicího ústrojí patří mezi tkáně, na které se vedlejší účinek chemoterapie projevuje velmi často. Výstelka dutiny ústní, ale i jícnu, střeva a řitního otvoru je cytostatiky poškozena. Dochází k jejímu zánětu a bolestivému olupování, objevují se afty. Mukositida se obvykle objeví několik dní po podání cytostatik.

Mukositidu minimalizujeme pečlivou a pravidelnou péčí o dutinu ústní – dětem doporučujeme proplachy (Tantum Verde) a cucací pastilky (Septofort, Tantum Verde), které mají v ústech dezinfekční účinek a brání rozvoji nebo zhoršení zánětu sliznice.

Samostatnou kapitolou je péče o dutinu ústní u pacientů po transplantaci kostní dřeně. Nutné jsou výplachy velkými objemy fyziologického roztoku (až 3 l denně) a kombinovaná lokální péče (štětičky s Borglycerinem k vytírání dutiny ústní, výplachy – Chlorhexidin, Caphosol, Gelclair, Tantum Verde). Pacient s  mukositidou obvykle vyžaduje intenzivní analgetickou léčbu opiáty. Těžká mukositida může zhoršovat potransplantační průběh, vede k prodlevě v obnovení perorálního příjmu pacienta a hrozí rozvojem dalších infekcí. Pečlivá péče o dutinu ústní riziko rozvoje těžké mukositidy výrazně snižuje.

 

Průjem, zácpa

Mukositida může postihnout i jiné oblasti výstelky trávicího ústrojí. Při zánětlivé změně střevní sliznice se objevuje průjem. Při závažnějších projevech podáváme dětem vhodné medikamenty.

I zácpa může být projev toxického účinku chemoterapie. Je způsobená zpomalením přirozených střevních pohybů, které napomáhají pravidelnému vyprazdňování. Dětem doporučujeme vhodný stravovací režim a dostatečné zavodňování, případně vhodné přípravky na podporu vyprazdňování (laktulóza).

 

Vypadávání vlasů, řas a obočí

Vlasy, chlupy, řasy a obočí patří mezi tkáně, které chemoterapie poškozuje. Vypadávání vlasů (případně chlupů, řas a obočí) závisí na typu chemoterapie a dostavuje se obvykle několik týdnů od zahájení cytostatické léčby. Některé typy cytostatické léčby ztrátu vlasů nezpůsobí, nebo jen v omezené míře. Vlasy padají postupně. Někdy pacienty a rodiče vyděsí množství vlasů, které člověku najednou zůstane v ruce.  Když začnou vlasy vypadávat, obvykle doporučujeme dítě ostříhat, ale není to nutné. Většinou dětem vadí padající vlasy na polštáři a za tričkem, a stříhání navrhnou samy. Každý pacient na chemoterapii obdrží od ošetřujícího lékaře poukaz na zakoupení paruky, na kterou zdravotní pojišťovna přispívá. Nošení paruky někdy dětem nevyhovuje, protože kůže může být v průběhu léčby hodně citlivá a pod parukou se hlava potí a vznikají zánětlivá ložiska. Naše děti často odkládají paruku během hospitalizace – je to pohodlnější a většina pacientů je také na oddělení bez vlasů.

Ztráta vlasů po chemoterapii je dočasná. Vlasy obvykle začnou růst několik týdnů až měsíců po skončení cytostatické léčby. Často se rodiče diví, že nové vlasy rostou dítěti po léčbě v jiné barvě nebo jiné kvalitě. Tento jev vídáme často a je projevem individuální odezvy lidského organismu na chemoterapii.

 

Změny na kůži a nehtech

Kůže může mít v průběhu chemoterapie sklon se rychleji vysušovat. Někdy se na kůži objevují ložiska zánětu nebo ekzém. Dětem doporučujeme promašťovat kůži neparfémovanými krémy nebo mastmi (vazelína, Excipial Lipolotio, Infadolan).

Výskyt tmavých skvrn nebo zhnědnutí určitých okrsků kůže se může objevit po podání některých typů chemoterapie. Je zcela nebolestivé a neškodné a může přetrvávat i řadu měsíců po chemoterapii.

Vzhledem k citlivosti kůže během chemoterapie nedoporučujeme v žádném případě pobyt na přímém slunci. Na nechráněné části těla doporučujeme použít krém s dostatečným ochranným UV faktorem. 

Zvýšená lomivost nehtů nebo zánětlivé změny nehtových lůžek patří mezi časté a velmi nepříjemné nežádoucí účinky cytostatické léčby. O nehty je potřeba pečovat, pravidelně je stříhat a vyvarovat se zlozvyku jejich okusování.

 

Útlum krvetvorby

Vývoj krvinek v kostní dřeni je chemoterapií dočasně utlumen. Jednotlivé krevní elementy (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky) mají v organismu svou funkci, a ta je v důsledku chemoterapie nedostatečná, což může pacienta ohrožovat. Proto jsou nutné pravidelné krevní testy, které ozřejmí aktuální počet krvinek.

Útlum tvorby krevních destiček vede k jejich nedostatečnému množství v těle a k následným krvácivým projevům (krvácení z nosu, modřiny a jiné krvácivé projevy na kůži, krvácení z dásní apod.). Pacientům podáváme transfúze destiček, abychom krvácivým projevům z jejich nedostatku předešli.

Normální počet destiček (trombocyty) v krevním obraze je 150 – 450/µl. Indikace k transfúzím destiček závisí na příčině trombocytopenie, klinickém stavu pacienta, hodnotě destiček v krvi. 

Nedostatek červených krvinek se projevuje bledostí a zvýšenou únavou pacienta. Červené krvinky hradíme pacientovi formou krevních transfúzí.

Normální hodnota červeného krevního barviva (hemoglobinu) v krevním obraze je 11,5-13,5/dl. Transfúzi obvykle podáváme při hodnotě pod 8,0/dl, případně při vyšších hodnotách, vždy podle aktuálního klinického stavu.

Pokles bílých krvinek v důsledku útlumu krvetvorby snižuje pacientovu obranyschopnost.

Dítě v onkologické léčbě je tak ohroženo řadou – často banálních – infekcí. Mělo by se vyvarovat kontaktu s větším počtem lidí, nesmí chodit do kolektivních zařízení (školky, školy, zájmových kroužků apod.), nemá přijít do styku s nemocnými, byť by to byli rodinní příslušníci. Pacientům doporučujeme dietní režim s vyloučením potravin, které mohou obsahovat zárodky plísní (plísňové sýry, arašídy) nebo bakterií (jogurty s živými kulturami, probiotické nápoje).

Normální počet bílých krvinek (leukocyty) v krevním obraze je 5-15 tisíc /µl.  Při poklesu hodnot bílých krvinek po podané chemoterapii (tzv. neutropenie) je potřeba vyčkat spontánní regenerace krvetvorby a vzestupu hodnot leukocytů. Podle aktuálního klinického stavu a v závislosti na léčebném schématu aplikujeme pacientům růstové faktory (Neupogen, Neulasta) formou podkožní injekce na podporu regenerace bílé krevní řady.

 

Febrilní neutropenie

U dítěte léčeného chemoterapií se po několika dnech od podání cytostatik může rozvinout tzv. febrilní neutropenie – infekce v důsledku nedostatečné obranyschopnosti provázená horečkami. Febrilní neutropenii definujeme jako pokles neutrofilních granulocytů v krevním obraze pod 500/µl a současně teplotní špičku ≥ 38,5°C, případně 2 teplotní špičky ≥ 38,0°C v průběhu 24 hod. Infekce obvykle probíhá vlivem vlastním mikroorganismů, které se přirozeně vyskytují v těle pacienta (např. bakterie zažívacího ústrojí zejm. střeva).

Febrilní neutropenie je jednou z nejzávažnějších komplikací protinádorové terapie.

Pokud se u dítěte v průběhu léčby objeví teplota, vždy by měla vzbudit podezření na febrilní neutropenii. Je-li pacient v domácí péči, musí rodič okamžitě, tj. v kteroukoliv denní i noční hodinu, kontaktovat lékaře naší kliniky a informovat jej o výskytu teplot. U febrilní neutropenie by měla být do 2 hodin zahájena léčba antibiotiky.

Febrilní neutropenii léčíme nitrožilním podáváním kombinace antibiotik za hospitalizace, zpravidla minimálně týden. U každé epizody febrilní neutropenie je nutné vyloučit tzv. katetrovou sepsi, viz dále.

 

Katetrová sepse

Katetrová sepse může být pro pacienta život ohrožujícím stavem. Jedná se o infekci centrálního žilního katetru, který má - podobně jako přítomnost jakéhokoliv jiného cizorodého materiálu v těle - tendenci podléhat zánětu.  Manipulace s katetrem patří pouze do rukou zkušených sester a lékařů.

I přes dodržení všech hygienických opatření může dojít k infekci katetru, a to vlastními bakteriemi pacienta, jehož obranyschopnost je v důsledku protinádorové léčby značně oslabena. Katetrová sepse se obvykle projeví vysokými teplotami, někdy s třesavkou, a pozitivním kultivačním nálezem v krvi odebrané z katetru. Klinické projevy katetrové sepse zpravidla navazují na manipulaci s katetrem  - vysoká horečka a zimnice krátce po proplachu katetru jsou proto vždy alarmující.Hlavní léčbou katetrové sepse je zahájení nitrožilní léčby kombinací širokospektrých antibiotik a vyjmutí infikovaného katetru.

 

Snížení plodnosti

Nežádoucí účinky chemoterapie se mohou projevit také snížením plodnosti pacienta. Cytostatika mohou zárodečné buňky vaječníků a varlat nenávratně poškodit. U dospívajících chlapců je možné tyto nežádoucí účinky řešit zamražením spermatu získaného masturbací. Zamrazení vajíček nebo části tkáně vaječníku je u dětí ve fázi výzkumu. U pubertálních dívek podstupujících léčbu, při které je vysoké riziko poškození vaječníků, se používá v úvodu léčby tzv. „farmakologická ochrana gonád“. Kombinací několika injekcí (analogů gonadotropinů) se hormonálně uvedou vaječníky do klidového „prepubertálního“ stavu s cílem menšího poškození zárodečných buněk. Zároveň se navodí přechodná zástava menstruačního cyklu se snížením krevních ztrát při poruše srážlivosti krve, která může léčbu doprovázet. Riziko snížení plodnosti je však značně individuální. U většiny chemoterapeutických schémat je plodnost zachována. S největším rizikem snížené plodnosti se spojuje transplantace kostní dřeně.  V ambulanci pro dlouhodobě sledované pacienty se často vyskytují dospělí lidé, kteří po onkologické léčbě úspěšně založili vlastní rodinu, a chemoterapie neměla na jejich plodnost žádný negativní vliv. O riziku poruchy plodnosti by však měl být pacient resp. jeho zákonný zástupce před zahájením chemoterapie informován.

 

Nežádoucí účinky kortikosteroidů

Kortikosteroidy nepatří mezi klasická cytostatika, jedná se o hormony. V kombinaci s chemoterapií však tvoří hlavní léčebné schéma v terapii akutní dětské leukémie nebo některých lymfomů. Jejich dlouhodobé podávání hrozí rozvojem řady nežádoucích účinků. Více o kortikoidech se dočtete v informacích týkajících se transplantace.