Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Diagnóza: Endometrióza

Endometrióza je onemocnění charakterizované výskytem funkčních endometrálních žlázek mimo děložní dutinu. Je to onemocnění provázené chronickým sterilním zánětlivým procesem. Postihuje 10 – 15 % žen v reprodukčním věku.

Klasifikace

Nejčastějšími formami endometriózy je povrchová (peritoneální) forma, ovariální forma (ovariální endometriomy, Sampsonovy „čokoládové“ cysty), adenomyóza (děložní „vnitřní“ endometrióza) a hluboká endometrióza (DIE - je charakterizována výskytem endometriotických uzlů).

Existuje mnoho teorií vzniku endometriózy, z nichž nejčastěji je zmiňována teorie retrográdní menstruace, při níž endometrální buňky dosahují a kolonizují břišní dutinu průnikem vejcovody v průběhu menstruace. V závislosti na místních i vzdálených imunitních podmínkách, endometrální buňky nastartují novotvorbu cév, která jim umožní v nových podmínkách přežít a včlenit se do okolních tkání (implantace). Tato teorie je podpořena faktem, že nejčastější místa endometrálních implantátů jsou v oblasti malé pánve, v blízkosti konců vejcovodů a v malé pánvi v blízkém okolí – v Douglasově prostoru, na zadní stěně děložního hrdla, na křížovoděložních vazech, ve vaječnících a v zadní děložní stěně.

Na vzniku ovariálních endometriomů a ložisek hluboké endometriózy, které se objevují jednak v oblasti tlustého střeva, močového měchýře a v oblasti pánevních vazů a v tříslech - čili stále poměrně blízko děloze, ale také v mimopánevních oblastech, na břišní stěně, bránici a apendixu - se podílí více faktorů. V ne zřídkavých kazuistikách jsou hlášena endometriotická ložiska v pupku, játrech, ledvině, pleuře, centrálním nervovém systému i na periferních nervech.

Po menopauze je výskyt endometriózy velmi zřídkavý a u hormonálně neléčených žen je nové onemocnění výjimečné.

Je nejpravděpodobnější, že etiologie onemocnění je multifaktoriální. V souvislosti s rostoucím výskytem endometriózy je zřejmé, že významný podíl nesou faktory životního stylu a prostředí.

Například je známo, že endometrióza častěji postihuje ženy s časnějším nástupem menstruace a ty, které mají kratší menstruační cyklus a silněji krvácí v průběhu menstruace. Za významnou je považována expozice některými ftalátovými metabolity a polychlorovanými bifenyly.

Diagnostika a léčba

Podezření pro stanovení diagnózy se opírá jednak o typický příznak bolestivé menstruace s maximem bolesti v 1. - 3. dni cyklu. Protože se jedná o příznak značně nespecifický, vyskytující se i z jiných příčin, je nutno ho ověřit některým z objektivních vyšetření. Typický je především pohmatový gynekologický nález.

Z biochemických vyšetření je to vyšetření markeru Ca -125. Jeho hodnota u endometriomů se pohybuje ve středně zvýšených hodnotách, mnohem níže než u ovariálního karcinomu. U jiných forem endometriózy je zvýšení nevýznamné.

Zejména u ovariálních endometriomů stojí na prvním místě transvaginální sonografie. Její citlivost je natolik vysoká, že v typických situacích a velikosti endometriomů do 4 cm nevyžaduje histologické ověření, kterého by v malé pánvi bylo možno dosáhnout pouze operačním výkonem. Naproti tomu, v atypických situacích, zejména při progresi sonografického nálezu nebo při symptomatickém průběhu bez efektu konzervativní léčby se operační intervenci nevyhneme. Nejčastěji je volen laparoskopický přístup. Ten umožňuje jak vizuální ověření, tak stanovení rozsahu, bioptické cílené ověření a odstranění ložiska endometriózy. Jednou z nejčastějších indikací pro laparoskopii spojených s endometriózou je současný výskyt neplodnosti.

Ložiska hluboké endometriózy lze s vysokou spolehlivostí ověřit magnetickou rezonancí. Ultrazvukové vyšetření je přínosné i u této formy.

Léčba zevní pánevní endometriózy je vždy komplexní a při jejím plánování zvažujeme věk pacientky, rozsah obtíží, velikost ložisek, jejich distribuci, přání další gravidity a také s jakým odstupem žena otěhotnění plánuje. Výsledná rozvaha poté obvykle zahrnuje jak operační tak medikamentózní a další adjuvantní léčbu.

Operační léčba spočívá v odstranění endometriotického ložiska. U žen s časnými reprodukčními plány, pokud onemocnění postihuje pánevní orgány ve větším rozsahu, zejména obě ovaria, volíme častěji méně radikální formy, které méně ovlivňují pooperační ovariální rezervu oocytů. V ostatních případech na reprodukčních orgánech provádíme resekční výkony, abychom dosáhli odstranění ložisek až do zdravé tkáně.

Medikamentózní léčba se v současnosti opírá především o kombinované hormonální antikoncepční preparáty. Režim volíme podle tolerance pacientky cyklický nebo kontinuální. Hormonální léčba po operačním odstranění ložiska významně snižuje riziko návratu onemocnění. Další možnosti medikamentózní léčby je modulace zánětlivého pánevního procesu pomocí nesteroidních antirevmatik. Další léky se slibnými výsledky se v současnosti objevují v rámci klinických studií.

Adjuvantní léčba zahrnuje fyzioterapii – ženám doporučujeme relaxační cvičení na pánevní dno, jógu, ve stravě se doporučuje „gluten - free“ dieta. Stejně jako alternativní postupy typu psychoterapie, akupunktura, holotropní dýchání, apod., mohou přispět k snížení subjektivních obtíží pacientek.

 

Endometrióza peritonea, Allan-Masters sy → 

 

 

 

 

 

 

← Endometrióza, endometrion

 

 

 

 

 

 

 

 

Adenomyóza

Adenomyóza je forma endometriózy, která je identifikovatelná podle ultrazvukového nálezu až u 20 % žen a je provázená významnými příznaky jako bolest při menstruaci, bolest při pohlavním

Adenomyóza je jedním z významných faktorů ovlivňujících výsledek léčby neplodnosti a všech forem asistované reprodukce. Souvisí jak s anatomickou změnou dělohy a mechanickou poruchou děložní stěny, tak s imunologickými faktory, provázejícími chronický zánětlivý proces v blízkosti oplozeného vajíčka. styku, silné menstruační krvácení, intermenstruační krvácení a neplodnost, a to až u jedné třetiny takto diagnostikovaných pacientek. Bioptické ověření adenomyózy je velmi obtížné a je stále předmětem debat. Adenomyóza má klinicky i sonograficky dvě formy – fokální, charakterizovanou tvorbou homogenních ložisek v děložní stěně (obdobné ovariálnímu endometriomu) a difuzní formu s nehomogenním voštinovitým vzhledem odpovídajícím uzlům. Medikamentózní léčba je obvykle podávána jako metoda první volby. Část žen prosperuje ze zavedení nitroděložního tělíska s levonorgestrelem (IUS), které řeší jak menstruační problémy, tak brání rozvoji onemocnění dlouhodobým uvolňováním gestagenu. Chirurgickým řešením u žen, které již dokončily své reprodukční plány, je odstranění dělohy - hysterektomie. Konzervativní chirurgické řešení obou forem je velmi nesnadné a nepřináší spolehlivé výsledky.

V poslední době se velká pozornost věnuje též formě adenomyózy spojené s lékařskou péčí a to s dlouhodobě rostoucí frekvencí císařských řezů. Ložiska adenomyózy se vyskytují v děložní stěně v jizvě po řezu. Typickými příznaky jsou opakovaný spotting provázený dyskomfortem v podbřišku různého stupně a dysmenorea (bolestivý stav provázející menstruaci). Hovoříme o „C - section scar syndromu“. Ultrazvukový obraz obvykle odpovídá endometriotickému uzlu a bývá doprovázený různým stupněm anatomického defektu děložní stěny (děložní „niche“). Léčba může být hysteroskopická, povrchovým odstraněním tkáně. Pokud je její efekt nedostatečný a obtíže přetrvávají, po dokončení reprodukčních plánů zvažujeme odstranění dělohy.

Hluboká pánevní endometrióza (DIE)

DIE je formou endometriózy, kdy onemocnění zcela zřetelně přestupuje hranice mezi tkáněmi, vytváří uzly a ztrácí citlivost na medikamentózní léčbu. V pánvi je nejčastěji postihnuta oblast za děložním hrdlem s šířením do okolních tkání, například stěny tlustého střeva, konečníku a pánevních stěn k močovodům. Dále může DIE postihovat stěnu močového měchýře, obvykle jako pokračování adenomyózy přední děložní stěny.

Diagnostika je zaměřena na stanovení postižení tkání před plánováním rozsahu operačního výkonu. Radikalita výkonu je plánována ke kompletnímu odstranění ložisek až do zdravé tkáně. Kompromisní výkony zvyšují riziko recidiv. Pracoviště, která tuto léčbu provádí, musí disponovat jak multidisciplinárními týmy, schopnými zvládat i případné komplikace, tak specifickými znalostmi komplexní léčby endometriózy. Pacientka by měla být i po kompletním operačním výkonu dlouhodobě sledována pracovištěm specializovaným na léčbu endometriózy. Efekt medikamentózní léčby DIE po operaci je vhodný zejména u žen neplánujících otěhotnění.

Mimopánevní lokalizace

Pacientky s mimopánevní endometriózou jsou obvykle ve věku 30 - 40 let. Klinický obraz závisí na lokalizaci. Břišní lokalizace obvykle zahrnuje triádu – tumor, cyklické krvácení (skryté nebo manifestní) a bolest. Při hrudní lokalizaci je to pneumotorax a hrudní bolest s katameniálním výskytem (24 - 72 hodin po začátku menstruace). Rychlé stanovení diagnózy při vzdálených ložiscích endometriózy, například v plicích, mozku nebo páteři je extrémně obtížné, protože jistě nestojí na předních příčkách v diferenciálně diagnostickém algoritmu.

Léčba mimopánevní endometriózy je především chirurgická, spočívající v částečném nebo úplném odstranění ložiska. Často bývá doplněna o trvalou konzervativní medikamentózní léčbu nebo oboustranné odstranění vaječníků. Samotná léčba k vyléčení endometriózy nevede, ale snižuje riziko relapsů a následných komplikací.

Endometrióza u dětí a dospívajících

Endometrióza u dívek a dospívajících byla dlouhodobě podceňovaným tématem. Její citovanost ve vyhledávacích a publikačních systémech byla do roku 2000 velmi nízká. Dnes je jisté, že neprávem.  Řada rizikových faktorů spojených s výskytem endometriózy se pojí již s dětským věkem - novorozenecké krvácení děvčátek, expozice steroidním hormonům, zvýšený body - mass index (BMI) v pozdním dětském věku nebo časné adolescenci a rodinná anamnéza výskytu endometriózy jsou rizikové faktory, ale jejich skutečný význam bude nutno v budoucnu ověřit.

Není tedy pochyb, že endometrióza se vyskytuje již u adolescentních dívek. Projevem endometriózy je chronická pánevní bolest. Tou trpí až 28,1% menstruujících dívek. Jejím důsledkem, který často teprve přivede dívku k lékaři, je zameškávání školní docházky při nedostatečné odpovědi na analgetickou léčbu obvyklými nesteroidními analgetiky. Bolesti se mohou objevit i při užívání hormonální antikoncepce. Dalšími projevy může být prodloužené menstruační nebo premenstruační krvácení, problémy při močením spojené s přítomností krve v moči (často zaměňované za zánět močových cest), dyspareunie přetrvávající po koitarché (nepříjemné až bolestivé pocity po pohlavním styku), bolestivá defekace při hlubokých ložiscích ve stěně rektosigmatu.

Závěr

Endometrióza díky svému výskytu v ženské populaci patří mezi nejvýznamnější gynekologická onemocnění, zasluhující pozornost jak odborníků z řad lékařů napříč obory, výzkumníků vyvíjejících nové diagnostické a léčebné postupy, tak laické veřejnosti, jejíž informovanost umožňuje časnější záchyt a tím i léčbu v méně pokročilých fázích onemocnění.

text: MUDr. Martin Charvát
foto: MUDr. Martin Charvát – archiv / iStock

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY