Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Diagnóza: Hereditární angioedém – život s otoky

Otok se v průběhu života může objevit téměř u každého z nás. Část těchto otoků je způsobená zvýšenou propustností cévní stěny, která umožní nahromadění tekutiny v okolních tkáních. Takovým otokům říkáme angioedémy. Angioedémy provází například alergické reakce, ale existuje skupina pacientů, u kterých je zvýšená dispozice k otokům dědičná. Jedná se o velmi vzácné onemocnění, které je nejčastěji způsobené poruchou jedné ze složek imunitního systému - tzv. C1 inhibitoru.

Na rozdíl od alergických otoků, kde za zvýšenou propustnost cévy odpovídá látka histamin, u hereditárního (dědičného) angioedému je jím bradykinin. Alergické otoky proto zpravidla dobře reagují na podání kortikosteroidů a antihistaminik, zatímco u otoků způsobených bradykininem je tato léčba neúčinná.  Vyžadují specifickou terapii, která je velmi nákladná, a proto jsou v České republice pro léčbu hereditárního angioedému ustanovena čtyři centra. Jedním z nich i je Ústav imunologie 2. LF UK a FN v Motole, který v současnosti pečuje o 56 z celkového počtu 174 v ČR diagnostikovaných pacientů.  

Onemocnění pacienty provází celý život. První příznaky začínají obvykle již v dětství nebo období dospívání. Objevují se otoky různých částí těla, které se na rozdíl od alergických otoků zpravidla rozvíjí pomaleji, v průběhu několika hodin, ale často ustupují i několik dní. Zatímco angioedémy končetin jsou sice nepříjemné, ale málo závažné, otoky obličeje mohou změnit podobu pacientů k nepoznání. Postižení jazyka, sliznic dutiny ústní nebo dýchacích cest potom představuje nejzávažnější projev choroby, který pacienty bezprostředně ohrožuje na životě.  Angioedém však může vzniknout v jakékoli části těla včetně vnitřních orgánů.  Tyto otoky sice nejsou na první pohled vidět, ale pacientovi působí nemalé obtíže. Velmi časté je postižení trávicího traktu, které kromě zažívacích obtíží bývá doprovázeno i velmi intenzivní bolestí. Ta může připomínat například bolesti při zánětu slepého střeva nebo žlučníku.  Pokud se na diagnózu hereditárního angioedému v takové situaci nepomýšlí, velmi často je pacient indikován k akutnímu chirurgickému zákroku. Také u velkého počtu našich pacientů v minulosti proběhla břišní chirurgická operace z důvodu ne zcela jasných akutních obtíží v době, kdy u nich onemocnění ještě nebylo diagnostikováno.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obrázky: angioedém obličeje v oblasti očních víček a tváří a angioedém jazyka.

Vznik angioedému v řadě případů nelze předvídat, existují však známé spouštěče, které mohou otok vyvolat. Mezi ně patří fyzická i psychická zátěž, infekce či poranění nebo jakékoli jiné mechanické dráždění. Rizikové jsou proto i některé lékařské zákroky a invazivní vyšetření, které mohou způsobit otok v místě dráždění.  Opatrnosti je třeba zejména při větších stomatologických zákrocích a výkonech spojených s manipulací v oblasti dutiny ústní a hrdla (například bronchoskopie, gastroskopie nebo intubace při celkové anestezii). Zvýšení frekvence a závažnosti otoků způsobují také ženské pohlavní hormony estrogeny. Proto u dívek může dojít ke zhoršení projevů v pubertě nebo při užívání hormonální antikoncepce, která tyto hormony obsahuje. Z léků jsou dále rizikové i tzv. ACE inhibitory – léky široce užívané k léčbě vysokého krevního tlaku.

Hereditární angioedém je onemocnění vrozené a dědičné. Gen pro C1 inhibitor, jehož porucha je nejčastější příčinou této choroby, se nachází na 11. chromozomu. Při jeho poškození se C1 inhibitor buď vůbec netvoří (hereditární angioedém I. typu) nebo je syntetizovaný v nefunkční podobě (hereditární angioedém II. typu).  V obou případech je však dědičnost onemocnění autozomálně dominantní. To znamená, že onemocnění zdědí polovina dětí postiženého jedince bez ohledu na jejich pohlaví. Asi u 25 % pacientů však genová mutace a onemocnění vzniká nově, tedy i bez postižení rodičů.

Pokud lékař na toto vzácné onemocnění u pacienta pomýšlí, je diagnóza choroby poměrně jednoduchá. Stačí odebrat vzorek krve, ve kterém je pak vyšetřena koncentrace a funkce C1 inhibitoru. V České republice máme navíc běžně dostupné i genetické vyšetření, které chorobu potvrdí definitivně a určí přesnou genovou mutaci. Pokud tuto mutaci známe, snadněji stanovíme diagnózu u dětí pacienta, například již z pupečníkové krve ihned po narození.

 

 

 

 

 

 

Oba obrázky: angioedém levé ruky

 

Hereditární angioedém je onemocnění známé od roku 1888, kdy sir William Osler poprvé popsal výskyt angioedémů u několik členů rodiny, včetně případů udušení z důvodu otoku dýchacích cest. Deficit C1 inhibitoru jako příčina těchto otoků byl ovšem odhalený až v roce 1963 a v roce 1975 byl diagnostikovaný první případ na území Československa. Onemocnění je tedy známé podrobněji poměrně krátce a také účinná léčba nebyla dlouhá léta široce dostupná. Proto i v rodinách našich pacientů v minulosti docházelo k úmrtím rodinných příslušníků. Léky běžně užívané k léčbě angioedémů zde totiž nefungují. V posledních deseti letech jsme ovšem zaznamenali výrazný pokrok v terapii této choroby.

Pro léčbu již vzniklých otoků máme v současnosti k dispozici dva preparáty obsahující koncentrát C1 inhibitoru. Jeden pochází z plazmy dárců a je tedy humánního původu.  Druhý preparát je tzv. rekombinantní. Získává se pomocí  geneticky modifikovaných králíků, kteří lidský C1 inhibitor produkují do mateřského mléka. Oba tyto preparáty se po naředění z práškové formy podávají nitrožilně. Třetí preparát lze podávat podkožně formou již předplněné  injekce a obsahuje látku ikatibant, která blokuje působení bradykininu na jeho receptory. Jelikož jsou všechny zmiňované preparáty k dispozici jen v centrech, pacienti jsou jimi předem vybaveni. Léčba je tak v případě závažného otoku k dispozici i tehdy, když vlastní centrum není dostupné. Pro podání léku buď pacienti vyhledají pomoc zdravotníka, nebo si ho aplikují sami. Centra pacientům poskytují i možnost nácviku autoaplikace (viz obrázek). Prakticky všichni pacienti ovládají samostatné podání podkožního preparátu, ale někteří z nich v domácím prostředí zvládnou i léčbu nitrožilní. Koncentrát lidského C1 inhibitoru je také možné aplikovat před většími chirurgickými nebo stomatologickými zákroky či rizikovějšími vyšetřeními jako prevenci rozvoje angioedému.

U pacientů s častými nebo závažnými otoky musíme přistoupit k léčbě preventivní. Dlouhá léta byly jedinými dostupnými léky kyselina tranexamová (lék ovlivňující krevní srážení), která je v současnosti považovaná za málo účinnou, a danazol (upravený mužský pohlavní hormon-anabolický steroid), který má zvlášť u žen četné vedlejší nežádoucí účinky.  Od loňského roku máme nově k dispozici i biologickou léčbu pomocí monoklonální protilátky zasahující do procesu tvorby bradykininu, který se podává 1x za 2-4 týdny podkožně. Mimo Českou republiku jsou pro preventivní podání dostupné i koncentráty C1 inhibitoru pro nitrožilní nebo podkožní aplikaci. Vyvíjeny jsou i další slibné léky včetně genové terapie, která by mohla přímo opravit nefunkční gen.

text / foto: MUDr. Marta Sobotková

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY