Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Diagnóza: Spánková apnoe

Jedna ze závažných příčin nekvalitního spánku

Nekvalitní spánek snižuje kvalitu života a je bohužel v moderní době poměrně častým jevem. Do určité míry jde o civilizační nemoc, na jejímž vzniku se podílí řada faktorů, jako je stres, nedostatek pohybu, nedodržování pravidel spánkové hygieny a u některých lidí i životní styl. Příčinou nekvalitního spánku ale může být i porucha dýchání ve spánku.

Tyto poruchy postihují podle některých odhadů až čtvrtinu mužské populace. U žen je výskyt poněkud nižší. Přesnější údaje neexistují i proto, že velká část případů zůstává nediagnostikována. To je bezesporu chyba, protože neléčený pacient se spánkovými apnoemi se vystavuje rizikům celé řady chorob, především kardiovaskulárních.

Patogeneze chrápání a obstrukční apnoe

Apnoici velmi často chrápou, což je dáno podobným mechanismem vzniku chrápání a apnoí. Stěny hltanu, který tvoří část dýchací trubice, jsou tvořeny svaly, jejichž napětí udržuje trubici otevřenou. V případě, že ve spánku svaly významně relaxují, dojde v oblasti hltanu ke zúžení. Vzduch zúženým úsekem musí proudit rychleji, podle fyzikálních zákonů klesá jeho tlak. Při nádechu může klesnout až k negativním hodnotám a vyrovnat sílu svalů udržujících průsvit hltanu. Nasávané stěny trubice se mohou rozkmitat a být zdrojem zvuku. Pokud se stav stupňuje, může dojít k úplnému kolapsu a vzduch nemůže procházet vůbec. Vzniká obstrukční dechová pauza – apnoe. Následuje probouzecí reakce, kterou si pacient ráno neuvědomuje, dýchací cesty se otevřou a pacient opět začne dýchat, což je často provázeno explozivním zachrápáním. Postupně dojde opět k uzávěru hltanu a celý stav se opakuje, u těžkých apnoiků i více než 50 x za hodinu.

Rizikovým faktorem jak chrápání, tak i spánkové apnoe je obezita. U obézních lidí je hltan vzhledem k tukovým depozitům především v kořeni jazyka užší, takže zde snadněji dojde k dalšímu zúžení nebo dokonce kolapsu. Roli hraje i silná únava nebo konzumace alkoholu, které prohlubují relaxaci svalů hltanu. Ta stoupá s postupujícím věkem.

Následky apnoí

Popsaný stav vede k fragmentaci spánku, pacient nemůže dosáhnout hlubších stádií spánku, takže jeho spánek je nekvalitní, ráno se cítí jako rozlámaný. Trpí zvýšenou denní spavostí, klesá jeho výkonnost tělesná i duševní. S tím je spojena i ztráta libida a u mužů často erektilní dysfunkce. Ještě závažnější mohou být důsledky na kardiovaskulární systém, apnoici trpí často hypertenzí, mají zvýšené riziko aterosklerózy, infarktů myokardu, cévních mozkových příhod. Stále se objevují další interní diagnózy, které s apnoemi souvisí nebo mohou souviset.

Diagnostika

Na apnoe může upozornit již anamnéza, pokud pacient udává zvýšenou denní spavost, pocit neodpočatosti po probuzení, pokles výkonnosti a podobné stesky. Někdy pomůže i svědectví partnera/ky. Pro diagnózu je však rozhodující diagnostika ve spánkové laboratoři. Monitoraci spánku by proto měli podstoupit všichni pacienti s podezřením na danou diagnózu, ale i každý, kdo vyhledá lékařskou pomoc pro chrápání. Chrápání samo o sobě zdraví pacienta neovlivňuje, může mít důsledky společenské. Mezi chrápajícími je výskyt apnoiků vyšší než v obecné populaci, jde tedy o rizikový faktor, který lze využít k diagnostice apnoí. Základní parametry monitorace jsou dechový proud, dýchací pohyby, puls, saturace krve kyslíkem a poloha. Zlatým standardem vyšetření je polysomnografie, kde je snímáno i EEG a aktivita svalů.

Základním výsledkem je index poruch dýchání ve spánku. Z něho usoudíme, zda jde o prosté chrápání, nebo apnoe.

Terapie

V případě čistého chrápání nejde většinou o stav, který by pacientovo zdraví nějak ohrožoval. Pacient může zvolit operaci z kosmetické indikace, nebo věc řešit jiným způsobem.

Existuje několik typů operací pro chrápání. Na rozdíl od operací pro apnoe se všechny zákroky pro chrápání týkají pouze měkkého patra. Patrně nejúčinnější je laserová uvuloplastika, při které se patro v lokální anestezii zkrátí a vytvoří se na něm zářezy. Lze připojit i plastiku patra několika stehy. Efektem operace je úbytek hmoty, která kmitá, a zpevnění díky jizvení. Zvuk je v převážné většině případů dominantně generován právě kmitáním měkkého patra. Problém je v tom, že u malé části pacientů může být nejvýraznějším zdrojem zvuku jiná struktura než měkké patro. S tím souvisí omezená účinnost těchto operací, která leží někde kolem 85%.

Jiná situace nastane, pokud zjistíme, že pacient je apnoik. V případě lehkých apnoí není pacientovo zdraví bezprostředně ohroženo, nicméně s postupujícím věkem a se zvýšením váhy lze předpokládat, že se stav bude zhoršovat. Je tedy vhodné léčebně zasáhnout. V případě těžkých apnoí by pacient měl záležitost řešit bez delšího odkladu.

Nejúčinnější léčbou každé apnoe je dýchání proti přetlaku, tzv. CPAP (continuous positive airway pressure). Přetlak je do dýchacích cest zaváděn nosní maskou. Jde o vzduch z místnosti, který je jemně nastavitelným přístrojem vháněn do nosu, v případě obličejové masky do nosu a úst. Přetlak působí jako vnitřní dlaha, která nedovolí hltanu kolabovat. Účinnost této léčby přesahuje 95%. Podmínkou ovšem je, aby pacient používal přístroj denně. Právě omezená snášenlivost nosní masky a přetlaku je největší limitací této léčby. Část pacientů odmítá nebo nemůže z různých důvodů s maskou spát.

Na zdejší Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku se věnujeme chirurgické léčbě apnoí. Ta zůstává rezervována pro lehké apnoiky, nebo pro těžší apnoiky, kteří nedokázali ventilaci s přetlakem používat. Nevýhodou je její nižší účinnost, která se uvádí mezi 60 a 70%. Výhodou naopak je, že funguje, kdykoli pacient usne.

Pro apnoe chirurgicky zasahujeme především ve dvou úrovních. V oblasti měkkého patra je klasickým výkonem uvulopalatofaryngoplastika (UPPP). Operace má dnes řadu modifikací, v zásadě jde o vynětí patrových mandlí a podle zvolené metody provedenou plastiku měkkého patra. Zpravidla jde o jeho zkrácení, které ale musí zachovat jeho funkčnost. Druhým nejčastějším místem chirurgického zásahu je prostor za kořenem jazyka. Zde lze různými způsoby zmenšit objem tkáně kořene jazyka, nebo ze zevního přístupu posunout jazylku, na kterou se upíná většina svalů jazyka, směrem dopředu a fixovat ji před chrupavkou štítnou. Tím získáme za kořenem jazyka cenných několik mm. Další překážkou proudění vzduchu může být příklopka hrtanová, to je ale u dospělých vzácné a zasahujeme zde jen výjimečně.

Ve zpřesnění indikace nám pomáhá endoskopie v léky navozeném spánku. U uspaného, nezaintubovaného pacienta na operačním stole fibroskopem zavedeným přes nos zjišťujeme místo, kde dochází ke kolapsu dýchacích cest. To nám pomůže přesněji nasměrovat léčbu. Spánek navozený léky neodpovídá přesně přirozenému spánku, nicméně nám tato metoda často napoví, kde je nejproblematičtější místo.

text: prof. MUDr. Jan Klozar, CSc.

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY