Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Léčba inzulínem včera, dnes a zítra

Technika změnila v krátké době naše životy od základů. Tento fakt jsem si naplno uvědomila nedávno, když se mi při přebírání písemností po mamince dostal do ruky telegram z roku 1984. V něm své mamince sdělovala, že se mojí sestře narodila dcera. Naše babička totiž neměla telefon. Ukázala jsem telegram svému osmnáctiletému synovi, aby věděl, jak se ne až tak dávno komunikovalo. Jeho reakce byla: “Ježíšmarjá, takovej pravěk, jak jsi mohla v tý době žít!“ V článku se ale nebudu věnovat vývoji komunikačních technologií. Jsem diabetolog, budu se proto věnovat diabetologii, resp. technologickému pokroku v tomto oboru.

Nejprve ale ještě musím uvést pár základních pojmů a faktů. Není cukrovka jako cukrovka. Pozn. – nemám ráda slovo cukrovka, proto dál budu používat odborný výraz diabetes. Všechny typy diabetu mají jedno společné, a tím je vysoká hladina glukózy v krvi, tzv. hyperglykémie, která tělu škodí. Klíčovou roli v řízení našeho metabolismu sacharidů sehrává hormon inzulín, který vyrábí ve slinivce břišní specializované tzv. beta buňky.

Nejčastější formou diabetu mellitu je diabetes 2. typu (DM2), kdy základním problémem je zhoršená citlivost buněk těla na inzulín a je zde spojení s nadváhou/obezitou.
Druhou nejčastější formou diabetu je diabetes mellitus 1. typu (DM1). Tito pacienti onemocní diabetem proto, že jejich imunitní systém omylem zničí beta buňky produkující inzulín. Před objevem inzulínu se diagnóza DM1 rovnala rozsudku smrti.

Inzulín získávaný ze zvířecích slinivek začal díky kanadským badatelům Fredericku Bantingovi a Charlesi Bestovi zachraňovat životy před sto lety (první pacienti jím začali být léčeni v roce 1922). Pacienti byli sice díky jejich objevu takříkajíc zachráněni ze spárů jisté smrti, ale kvalita jejich života nebyla moc dobrá a díky brzkému rozvoji chronických diabetických komplikací byla zkrácena i celková doba jejich života.

Jak vypadala léčba diabetika 1. typu okolo toho výše zmíněného roku 1984? Pacienti si aplikovali inzulín typicky dvakrát za den pomocí kovových jehel a stříkaček, které bylo nutno doma vyvářet a léčbu mohli řídit pouze podle vyšetření moči na přítomnost cukru a ketolátek (acetonu). K tomu se používalo tzv. Benediktovo, resp. Lestradetovo činidlo, protože nebyly k dispozici ani diagnostické proužky na vyšetření moči. Člověk si v podstatě musel doma zřídit takovou malou chemickou laboratoř, protože například stanovení přítomnosti cukru v moči Benediktovým činidlem spočívalo v tom, že se 2,5 ml činidla odměřilo do zkumavky, k tomu se nakapaly kapátkem 4 kapky moči a zkumavka se vystavila varu ve vodní lázni. Změna barvy roztoku ve zkumavce pak znamenala, že je v moči glukóza. Jak by řekl ten můj Honza – byl to prostě pravěk…V té době se už ale vědělo, jak vypadá produkce inzulínu u člověka za normálních okolností.

Beta buňky neustále „ukapávají“ do krevního oběhu nějaký ten inzulín a tato jejich bazální produkce činí až polovinu jejich celkové denní výroby inzulínu. Když po jídle začne glykémie stoupat, beta buňky na to pohotově zareagují a uvolní inzulín „k jídlu“. Bylo tedy jasné, že dvě injekce inzulínu za den nemohou uspokojivě nahradit normální produkci inzulínu.

V té době probíhala snad dosud nejdůležitější diabetologická vědecká studie označovaná zkratkou DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Studie byla zaměřena na léčbu pacientů s diabetem 1. typu, kdy část pacientů začala být léčena intenzivněji. To spočívalo v tom, že se rychle působící inzulín začal podávat 3x denně, ke každému hlavnímu jídlu a na noc se píchal inzulín s prodlouženým účinkem. Tomuto režimu se začalo říkat intenzifikovaný inzulínový režim (IIT z anglického Intensified Insulin Therapy) a vědci srovnali, zda má tato léčba pro pacienty výhodu oproti konvenčnímu inzulínovému režimu stran vzniku chronických diabetických komplikací. A je vám asi jasné, jak to dopadlo. Od té doby je jedinou správnou léčbou pacienta s DM1 intenzifikovaný inzulínový režim a také moc dobře víme, že je třeba dosáhnout co nejnormálnějších hodnot glykémie. K IIT ale mohou dospět i pacienti s DM2, když se jejich beta buňky již vyčerpají bojem s inzulínovou rezistencí a samozřejmě i pacienti s některými dalšími typy diabetu. O tom ale už psát nebudu, abych už tak dost složitou situaci nekomplikovala dalšími podrobnostmi.

Existuje ale ještě jiná forma IIT než se několikrát denně píchat, a tou je léčba inzulínovou pumpou. Inzulínová pumpa je taková krabička, kde je zásobník s rychle působícím inzulínem a toto elektronicky řízené zařízení je schopné inzulín vydávat s nesmírnou přesností. Inzulín je z pumpy veden hadičkou, která je zakončena malou kanylkou zavedenou do podkoží. Tento tzv. set si pacient sám přepichuje podle typu kanyly (kovová nebo teflonová) za 2-3 dny. Pumpa na základě předem nastaveného programu dávkuje tzv. bazál, kdy přesně jako ty beta buňky neustále „ukapává“ trochu inzulínu a pacient si stiskem tlačítek vydává inzulín k jídlu. Je to řečeno „po doktorsku“ nejfyziologičtější (tj. nejvíce blízké normálu) napodobení přirozené produkce inzulínu.

Představte si, že první nápad zkonstruovat takové zařízení se datuje někdy do doby příprav letů programu Apolla na Měsíc, a to už je více jak padesát let. První prototyp by ale určitě žádný pacient nechtěl nosit. Byl to totiž takový veliký batoh (Obr. 1). →

 

První klinicky použitelná varianta přístroje se objevila na konci 70. let a do praxe ji zavedl se svým týmem britský profesor John Pickup (Obr. 2).

Rozmach používání inzulínových pump byl potom přímo raketový.

Češi nezůstali pozadu, a dokonce začali inzulínové pumpy i vyvíjet. První domácí pumpu zkonstruoval Ing. RNDr. Pavel Hirš ve Fyziologickém ústavu ČSAV. Na jejím dotvoření se podíleli pracovníci Interní kliniky FDL UK (dnes 2. LF UK) ve FN Pod Petřínem a na tomto pracovišti byl také klinicky zkoušen její první prototyp. To se psal rok 1983. Klinicky se zde ale nakonec ujaly pumpy zahraniční, a to díky pokročilejším bezpečnostním prvkům. Na tomto místě musím zmínit jméno prof. MUDr. Jana Vavřince, DrSc., který byl přednostou motolské 2. dětské a posléze transformované Pediatrické kliniky a který byl mým učitelem diabetologie.

Profesor Vavřinec dokázal zajistit pro dětské pacienty již před rokem 1989 inzulínové pumpy americké výroby, které byly velmi spolehlivé a byly schopné dávkovat inzulín s přesností na desetinu jednotky. Pro srovnání klasickou injekční stříkačkou bylo možné podat inzulín s přesností +/- dvě jednotky. Po zavedení speciálních stříkaček, tzv. inzulínek, se přesnost zlepšila, ale stejně bylo dávkování inzulínu velmi hrubé, což vadilo zejména u osob s malými dávkami inzulínu, tj. například u dětí.

Pokroky v léčbě diabetu by ale nebyly možné bez pokroku v monitorování účinnosti této léčby. Nejprve se objevily proužky k vyšetřování moči a posléze pak i první osobní glukometry. Několik dalších let se jakoby nic převratného nedělo, ale výzkum probíhal intenzivně, protože pak se zase s inovacemi přímo „roztrhl pytel“.

První novinka se týkala inzulínu. Tehdy používaný inzulín byl již sice z hlediska svého složení zcela „lidský“. Byl už připravován moderní rekombinantní DNA technologií, kdy lidský inzulín poslušně vyrábí baktérie E.coli, do které je „vpašován“ lidský gen pro inzulín. Jenže i takto vyrobený inzulín zcela ideálně nefungoval. Inzulín totiž podáváme do podkoží, odkud se musí nejprve vstřebat a nástup jeho účinku je tudíž výrazně pomalejší, než jak je tomu u inzulínu vyráběného beta buňkami. Hraví chemici ale maličko upravili jeho molekulu a světlo světa spatřil v roce 1996 první tzv. rychlý inzulínový analog lispro, komerčním názvem Humalog, který se stále používá.

Po této farmakologické revoluci se pak dostavila i revoluce v glykemickém selfmonitoringu. Tehdejší glukometry již byly sice podstatně přesnější než jejich předchůdci, ale změřit si glykémii glukometrem prostě poskytuje pouze statickou informaci, která neříká nic o trendu vývoje glykémie. Pro získání lepší představy o tom, jak se glykémie mění během dne, je nutné se za 24 hodin změřit minimálně 8x, včetně změření glykémie v noci, ale i takto spousta důležitých informací unikne. Naštěstí byl ale vyvinut podkožní glukózový senzor.

Je založen na principu, který byl v 60. letech vytvořen pro laboratorní glukometry. Jde o to, že drobná elektroda, která se zavede do podkoží, je potažena enzymem, který reaguje s glukózou přítomnou v mezibuněčné tekutině a výsledkem chemických reakcí je mimo jiné tvorba elektronů, jejichž množství odráží koncentraci glukózy. No a pak už stačí k senzoru přidat bezdrátový vysílač (Obr. 3), který bude schopen registrované hodnoty á 5 minut odesílat do přijímače, kterým může být samostatný přístroj (Obr. 4), inzulínová pumpa nebo dnes už samozřejmě i mobilní telefon. Na přijímacím zařízení pak pacient vidí nejen aktuální koncentraci glukózy v podkoží, která odráží hodnotu v krvi, ale vidí i trend, zda glykémie stoupá, klesá nebo je stabilní.

Obr. 3 ↑    

Obr. 4 ↑

Vývoj v uplynulých letech pokračoval směrem k zpřesňování senzorů, prodlužování doby jejich životnosti a k jejich miniaturizaci. A došlo i na „učení pumpy“, aby na zjištěné hodnoty sama reagovala. Nejprve počítačoví odborníci „naučili“ pumpu zastavit dávkování bazálu, pokud data ze senzoru dosáhnou nízkých hodnot, tj. prahu tzv. hypoglykémie. Dalším krokem bylo vytvoření algoritmu, který umí vyhodnotit, že se blíží hypoglykémie a zastaví dávkování bazálu s předstihem, aby ke hypoglykémii vůbec nedošlo, příklad takové pumpy vidíte na obrázku číslo 5. →

 

No a konečně spatřila světlo světa pumpa „chytrá“ natolik, že umí bazál dávkovat zcela sama. Pacient si sice ručně stále musí zadávat inzulín k jídlu, ale i tak to je neuvěřitelný pokrok. Data ze senzoru je možné přes aplikaci sdílet např. s příbuzným. Je tak možné nejen to, aby rodič sledoval své diabetické dítě ve školce, jakou má glykémii. Nejeden z mých pacientů v seniorském věku tyto technologie také využívá. Rozdíl je jen v tom, že dohled, pokud je nutný, zajišťují jejich děti. Zrovna dnes jsem měla jednoho takového pána, ročník narození 1942, v ambulanci na kontrole. Jeho dcera, která mu se vším pomáhá, o něm z legrace, ale láskyplně, říká: „Je to můj sladkej táta na baterky.“

Na úplný závěr musím ještě dodat, že v naší nemocnici mají pacienti všech věkových kategorií dostupnou tu nejmodernější diabetologickou péči. Čeští pacienti mají obecně jednu podstatnou výhodu oproti pacientům v mnoha jiných zemích světa, kterou si mnozí z nich neuvědomují. Tato špičková péče, pokud je indikovaná, je z velké části hrazena z veřejného zdravotního pojištění a opravdu to není levná záležitost. Pokud se ale pacient snaží, jsou to státem velmi dobře investované peníze, které se mu mnohonásobně v budoucnu zúročí.

text: prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.
foto: bantinghousenhs.ca, collection.sciencemuseumgroup.org, David Černý

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY