Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Medicína: Chronická rýma

Rýma, rinitida, neboli rinosinusitida je onemocnění, které postihuje sliznici nosní dutiny a vedlejších dutin nosních. Je preferován název rinosinusitida, jelikož nosní sliznice společně se sliznicí vedlejších dutin nosních tvoří jeden funkční celek. Při patologickém procesu v jedné části nosní dutiny dochází zpravidla k ovlivnění funkce sliznic v dutinách a naopak. Respirační epitel je jednořadý cylindrický epitel tvořený řasinkovými buňkami, doplňují je buňky pohárkové, jež produkují hlen. Hlavní funkcí nosu je ohřev, zvlhčení a filtrace vdechovaného vzduchu. Tomu napomáhají právě řasinkové buňky, jelikož pohyb řasinek není náhodný, je předem daný. Ve vedlejší dutině nosní kmitají vždy směrem k přirozenému vyústění dutiny, v nosní dutině pak kmitají směrem do nazofaryngu. Tím zabezpečují očištění sliznice od nežádoucích látek, např. patogenů, drobných mechanických nečistot. Tomuto jevu se říká mukociliární clearance.

V důsledku probíhajícího zánětu dochází k otoku sliznice a tím blokádě přirozeného vyústění dutin, což znemožňuje mukociliární clearance. To vede ke stagnaci sekretu v dutinách a prohloubení obtíží pacienta. Rinosinusitida je definovaná jako onemocnění, které se projevuje určitými subjektivními symptomy. Vždy musí být přítomna sekrece z nosu, či nosní obstrukce, dále se může projevit bolestí hlavy, tlakem v obličeji, zhoršením či ztrátou čichu, u dětí je často přítomen kašel. Kromě těchto subjektivních příznaků je klinický obraz doplněn objektivním nálezem při rinoskopickém vyšetření. Je patrný otok sliznic, zarudnutí, sekret v nosní dutině, případně nosní polypy. Při vyšetření nosu vždy preferujeme endoskopické vyšetření, které nám umožní detailní vyšetření sliznice celé nosní dutiny včetně vyústění vedlejších nosních dutin (maxilární, sfenoidální a pod úponem střední skořepy lze posoudit stav sliznice v oblasti vývodu frontální dutiny).

Rinosinusitidy dělíme dle délky průběhu na akutní a chronické. Za chronickou považujeme rinoinusitidu pokud trvá déle než 12 týdnů. Na rozdíl od akutního zánětu nejsou symptomy zpravidla tak intenzivní, převažuje především nosní obstrukce a sekrece, které významně ovlivňují kvalitu života pacienta. Častěji než u akutní se vyskytuje porucha čichu. Velmi často se na rozvoji obtíží pacientů podílí imunopatologická odpověď typu 2, pro kterou je specifická vysoká koncentrace eozinofilů, Th2 lymfocytů a dendritických buněk v nosní sliznici. Pro tento typ zánětu je typická vysoká koncentrace IgE, IL-4, IL-5, IL-13. U těchto pacientů bývá častěji prokázána alergie a astma. Při kultivačním vyšetření jsou prokázány jiné mikroorganismy než u zdravých jedinců, sliznice bývají často kolonizovány druhem Stafylococcus aureus, nejsou vzácné ani plísně, především Aspergillus.

V léčbě chronické rinosinusitidy se používají kortikosteroidy ve formě nosního spreje. Důležitá je pravidelnost užívání, mají být aplikovány každý den, dle tíže symptomů jedenkrát či vícekrát denně. Léčba je zpravidla dlouhodobá v řádu týdnů až měsíců, u chronické rinosinusitidy s nosními polypy se používají trvale. Topické intranazální kortikosteroidy ovlivňují imunopatologickou reakci v nosní sliznici, snižují otok sliznice, mají vliv na redukci objemu nosních polypů, redukují nosní sekreci a zlepšují čichovou funkci. Systémová dostupnost kortikosteroidů při lokálním intranazálním podání je minimální, nemají tedy stejné nežádoucí účinky jako kortikosteroidy ve formě tablet. Jejich dlouhodobější aplikace se může projevit suchostí a pálením sliznic, tomu lze předejít lavážemi nosu pomocí solných roztoků (Vincentka nosní sprej, mořská voda). Výdej topických intranazálních kortikosteroidů je vázán na lékařský předpis.

Vzhledem k tomu, že častým projevem chronické rinosinusitidy je nosní obstrukce, jsou pro mnoho pacientů lékem první volby nosní kapky. Nosní kapky však nejsou vhodným lékem při chronické rinosinusitidě. Klasické dekongescenční nosní kapky působí na adrenergní receptory v nosní sliznici a krátce po aplikaci dochází k redukci otoku sliznic a úlevě. Efekt léku je však krátkodobý. Nosní kapky jsou indikovány pouze v případě akutních obtíží a neměly by být používány déle než jeden týden. Při dlouhodobém používání nosních kapek dochází po aplikaci kapek k takzvanému rebound fenoménu. Po aplikaci kapek sice dochází k redukci otoku sliznice, ale jedná se pouze o krátkodobý efekt. Po jeho odeznění se rozvine opět otok sliznic, zpravidla ještě výraznější. To vede při dlouhodobém užívání k vytvoření závislosti na aplikaci nosních kapek. Léčba závislosti na nosních kapkách je svízelná, vyžaduje dobrou spolupráci pacienta, nosní kapky musí být vysazeny. K překlenutí odvykacího období jsou zpravidla používány kortikosteroidy ve formě nosního spreje v kombinaci se solnými roztoky.

V případě, že léčba topickými intranazálními kortikosteroidy není dostatečně účinná je možné podat pacientům kortikosteroidy i systémově v podobě krátkodobých sedmi až desetidenních pulzů. Pokud ani pak nedochází ke zlepšení obtíží, je u pacienta indikována chirurgická léčba. Před každým chirurgickým výkonem v oblasti vedlejších dutin nosních by mělo být zhotoveno CT vyšetření. Při operaci jsou odstraněny nosní polypy, pokud jsou přítomny, je obnovena průchodnost v oblasti obturovaných vyústění nosních dutin, je odsán patologický obsah dutin. Nicméně i úspěšný chirurgický výkon nemusí být vždy trvalým řešením. U části pacientů je pooperačně i nadále indikována léčba topickými kortikosteroidy. Zvláštní skupinu tvoří pacienti s nosní polypózou, u kterých dochází často k recidivám onemocnění. V současnosti je pro pacienty s těžkým obtížně kontrolovatelným průběhem tohoto onemocnění rezervována biologická léčba. Ta je obvykle dobře tolerována a výsledky léčby jsou slibné.

text: MUDr. Zuzana Balatková, Ph.D. foto: iStock, freepik

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY