Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Rekonstrukce prsu po mastektomii

Pěkné plné prsy jsou jedním ze zásadních atributů ženské krásy a mohou být pro ženu klíčovým prvkem ve vnímání sebe sama. Ačkoliv odnětí prsu nepřináší objektivní dopad na tělesné zdraví ženy, může výrazně ovlivnit a narušit její psychickou pohodu, sebevědomí, společenský a sexuální život.

Důvody pro chybění prsu mohou být různé, od vrozených vad přes těžké infekce až po devastující úrazy. Nejčastější příčinou je ale jednoznačně mastektomie (chirurgické odstranění prsu) provedená v rámci léčby karcinomu prsu. Karcinom prsu je celosvětově nejčastějším zhoubným onemocněním u žen a jeho výskyt stále roste. Toto je ovšem dáno pouze zlepšováním screeningu, díky kterému se na nádory přichází v časnějších fázích onemocnění. Úmrtnost zůstává řadu let stejná, či se dokonce snižuje.

Přístup k léčbě karcinomu prsu se během 20. století postupně změnil. Zatímco kolem roku 1900 byl za jedinou smysluplnou léčbu považován extrémně radikální chirurgický výkon s odstraněním nejen prsu, ale i podpažních mízních uzlin a obou prsních svalů a kvůli obavě z návratu nádoru nebylo doporučováno jakékoliv zakrytí výsledné rány, natož rekonstrukce prsu. Na obranu tehdejších lékařů a chirurgů je nutno říci, že vzhledem k nulovým možnostem diagnostiky se pacientky dostavovaly až s tumory ve výrazně pokročilých stádiích a mnohdy již se vzdálenými metastázami. S rozvíjejícím se výzkumem v oblasti patofyziologie zhoubných onemocnění, novými možnostmi diagnostiky a léčby se změnilo i prisma, kterým se lékaři dívají na karcinom prsu. Nyní ho vidíme spíše jako systémové onemocnění. Éra medicíny založené na důkazech pak definitivně potvrdila, že nadbytečná radikalita chirurgického výkonu nijak nezlepšuje prognózu pacientek, zato zásadně zhoršuje kvalitu jejich života. Standardem chirurgického výkonu se tak stala kůži šetřící mastektomie (v některých zemích dokonce bradavku a dvorec šetřící mastektomie) a u málo pokročilých nálezů prs záchovné výkony.

V nastalých podmínkách se začala uplatňovat i chirurgická rekonstrukce prsu. Přestože byla zpočátku chirurgy i onkology chápána jako možná příčina recidivy nádoru, žádná ze studií nikdy takovou souvislost neprokázala.

Dnes je rekonstrukce prsu považována za nedílnou součást léčby karcinomu prsu. Dlouhodobými výzkumy bylo opakovaně prokázáno, že rekonstrukce prsu nijak neohrožuje pacientku zhoršením nádorového onemocnění, zato vede k výraznému zlepšení kvality života a psychické pohody. V neposlední řadě má možnost rekonstrukce i preventivní efekt, ženy již tolik neváhají s diagnostikou nádoru z obavy, že definitivně přijdou o prs.

Důležité ovšem je mít realistická očekávání. Kosmetický výsledek může být více či méně zdařilý, málokdy se ovšem podaří vytvořit dokonalý prs odpovídající stavu před mastektomií. V první řadě usilujeme o obnovení objemu, aby pacientka nemusela nosit epitézu. Některé nedokonalosti tvaru lze upravit po zhojení při další operaci, v druhé době rekonstruujeme i bradavku a dvorec. Málokdy je rekonstrukcí dosažena naprostá symetrie prsů, proto se spolu s rekonstrukcí dvorce většinou provádí i úprava druhého prsu. Nejdůležitější je vždy léčba zhoubného nádoru, k rekonstrukci přistupujeme pouze tehdy, když s léčbou nikterak nekoliduje.

Rekonstrukce prsu může být okamžitá, tedy provedena současně s odstraněním prsu, nebo odložená do chvíle, kdy je prokázán ústup zhoubného onemocnění (většinou 6 - 12 měsíců od ukončení léčby).

Výhodou okamžité rekonstrukce je především fakt, že pacientka odchází z operace s oběma prsy a dopad na její psychiku je tak minimalizován. Vzhledem k tomu, že je operováno ve zdravé tkáni, lze dosáhnout hezčího a přirozenějšího výsledku. Nevýhodou může být zhoršení hojení vlivem následné chemoterapie a především radioterapie.

Na Chirurgické klinice 2. LF UK a FN Motol nabízíme možnost okamžité rekonstrukce pacientkám s vhodným onkologickým nálezem, místním i celkovým stavem.

Odložená rekonstrukce je standardem pro všechny pacientky s dobrozdáním ošetřujícího onkologa. Vzhledem k přítomným jizvám a někdy i změnám tkání po radioterapii nelze vždy dosáhnout optimálního kosmetického výsledku.

Současné možnosti rekonstrukce prsu zahrnují rekonstrukci implantáty, vlastní tkání nebo kombinací metod.

Rekonstrukce implantáty je indikována hlavně u pacientek s dostatkem kvalitních tkání kolem jizvy po mastektomii a u okamžitých rekonstrukcí jak po mastektomii pro nádor, tak po preventivních výkonech prováděných u nosiček genů BRCA 1, BRCA 2 a PALB 2. Používáme implantáty plněné silikonovým gelem, které splňují nejvyšší standardy pro zdravotnické prostředky. Při rekonstrukci vkládáme implantát většinou pod velký prsní sval, řez může vést buď v původní jizvě po mastektomii nebo častěji v podprsní rýze. Hlavní výhodou této metody rekonstrukce je krátký a nekomplikovaný chirurgický výkon, který je omezen pouze na oblast prsu. Nevýhodou je přítomnost cizího tělesa, které je náchylné k infekčním komplikacím a nutnost dostatku zdravé tkáně v okolí. V konkrétních případech, pokud je tkáně nedostatek, můžeme použít expandér, tedy prázdný implantát, který se po zhojení postupně plní při ambulantních kontrolách a vytahuje tak okolní tkáně do potřebného množství. V další operaci je pak vyměněn za silikonový implantát.

Silikonový implantát v prostředí lidského těla postupně ztrácí své mechanické vlastnosti a časem (většinou po 10 - 20 letech, ale toto je individuální) je třeba ho vyměnit.

Rekonstrukce vlastní tkání zahrnuje široké spektrum metod. Přenos tuku (fat grafting, lipofilling) je nejjednoduší z nich. Spočívá v odsátí tuku z lokality, kde je ho dostatek (nejčastěji boky, břicho, vnitřní a vnější stehna), různý stupeň úpravy (od pouhého scezení tekuté složky po separaci kmenových buněk) a následně injekci tuku do prsu speciální kanylou. Pouhý přenos tuku dokáže málokdy poskytnout dostatečný objem k rekonstrukci prsu, používáme ho především ke korekci jizev a tvaru prsu, vyplňování prohlubní po prs záchovných výkonech a přípravě jizev před rekonstrukcí implantáty.

Lalokové plastiky spočívají v přenosu tkáňového celku včetně cévního zásobení. Využíváme je především v případech, kdy v oblasti prsu není dostatek kvalitní tkáně, typicky po ozáření. Laloky mohou být buď místní, tedy odebrané z okolí prsu se zachováním původních cév, nebo volné, to znamená odebrané ze vzdálené lokality s přerušením cév a jejich následným spojením s cévami hrudníku mikrochirurgickou technikou. Metodou volby u rekonstrukcí lalokem jsou dnes jednoznačně volné přenosy tkáně z podbříšku (TRAM - transverse rectus abdominis muscle flap, DIEP - deep epigastric perforator flap). Pokud není v podbříšku dostatek tkání, lze použít laloky z oblasti hýždí a stehen. Mikrochirurgická rekonstrukce prsu klade vysoké nároky jak na pacientku, tak na chirurga. Jedná se o několik hodin trvající technicky obtížný výkon následovaný několikadenním pobytem na jednotce intenzivní péče s nitrožilní léčbou a delší rekonvalescencí. Po zhojení však tkáň pacientce navždy zůstane a kromě rekonstrukce bradavky a dvorce již nejsou nutné další operace. V některých případech užíváme i místní laloky, především přenos širokého zádového svalu či kožní torakodorzální lalok. Tyto laloky nevytvoří dostatečný objem a pro dosažení uspokojivého výsledku je nutné pod ně vložit silikonový implantát. Proto je používáme především jako druhou možnost při selhání jiné metody rekonstrukce nebo u pacientek s horším celkovým zdravotním stavem. Všechny lalokové plastiky s sebou nesou odběr tkání, tedy operaci na zdravé části těla. To může být někdy s výhodou (například odběr tkáně z nadbytků podbříšku s sebou nese zlepšení vzhledu břicha), vždy ale přináší určité obtíže.

Na Chirurgické klinice 2. LF UK a FN Motol poskytujeme kompletní spektrum metod rekonstrukce prsu.

Vzhledem k provázanosti s mammologickým týmem kliniky jsme schopni nabídnout některým pacientkám mastektomii s okamžitou rekonstrukcí, vybrat vhodnou metodu či kombinaci metod pro pacientky s proběhlou léčbou či časný preventivní výkon pacientkám se zvýšeným rizikem karcinomu prsu. Naše pacientky se tak již nemusí obávat ztráty ženskosti, naopak mohou po překonání zhoubného nádoru vykročit do života v plné kráse.

Prohlášení: Všechny fotografie v prezentaci pocházejí z archivu autora a jsou publikovány se souhlasem pacientek. Autor nemá žádný užitek z prezentace komerčních zdravotnických prostředků.

text / foto: MUDr. Jakub Miletín

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY