Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Paliativní péče: Nejtěžší je mlčet a čekat na odpověď…

Rozhovor se zdravotní sestrou Magdalenou Turchichovou o práci v Konziliárním týmu paliativní a podpůrné péče, který nabízí specializovanou péči o dospělé pacienty v konečné fázi závažného onemocnění ve FN Motol. Jaká je náplň práce zdravotní sestry v paliativním týmu, jak se daří tento trend představovat spolupracovníkům i pacientům a jak obohacuje současnou péči v nemocnicích? Přečtěte si v následujícím rozhovoru.

Proč jste se rozhodla věnovat paliativní péči?

Nemám zálibu v definicích a prohlášeních různých institucí, ale jsou dokumenty, které mě zaujaly, protože shrnují důležité zásady, které je dobré tvůrčím způsobem uvádět do praxe. K těm patří i dokument, který je známý jako Charta práv umírajících (celým názvem „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících"). V roce 1999 ji vydala Rada Evropy, jejímž posláním je chránit důstojnost všech lidí a práva, která z ní lze odvodit.

Při čtení Charty si uvědomuji, jak je v praxi někdy těžké tyto zásady naplnit. Chybí prostor pro soukromí umírajících, čas na vyslechnutí obav a přání nemocného a v provozu na oddělení není ani dostatek času na podporu jeho blízkých. Daly by se najít další příklady překážek, které brání kvalitní paliativní péči a které se snaží zdravotnický personál někdy s dost velikým nasazením překonat. Většinou to dělá na základě znalostí ze svého oboru a z vědomostí z obecné paliativy, ale i z vlastní vnímavosti a empatie. Charta práv umírajících nemluví jen o právech lidí, kteří umírají nebo jsou těžce nemocní, ale upozorňuje, že kvalitní paliativní péče je ohrožena mimo jiné malou psychologickou podporou ošetřujícího personálu na odděleních, která se zabývají specializovanou paliativní péčí (paliativní odd., hospice) i na ostatních odděleních. Nezastupitelnou roli v rozvoji paliativní péče má i Česká společnost paliativní medicíny, jejíž členové se zapojují do diskuzí o paliativních postupech a rozhodovacích procesech a do jednání o vhodném způsobu úhrady ze zdravotního pojištění pro různé formy paliativní péče. To je jeden z důvodů, proč vznikl projekt Ministerstva zdravotnictví ČR na podporu Konziliárních týmů podpůrné a paliativní péče v nemocnicích (dále KTPPP), s cílem zmapovat jejich možnosti a efektivitu. Do tohoto projektu se podařilo zapojit i FN Motol.

Popíšete nám, jak pracuje konziliární paliativní tým ve FN Motol?

Každý tým má svůj charakter a týmová spolupráce je v něm trochu jinak nastavena. Záleží také, v jakém typu zdravotnického zařízení tým působí. V nemocnici, kde jsou paliativní lůžka, vypadá jeho práce jinak než v nemocnici, kde tato lůžka zřízena nejsou. Situace je jiná, pokud nemocnice zároveň provozují domácí hospicovou péči nebo paliativní ambulanci. Bez ohledu na okolnosti a prostředí členové konziliárních týmů vždy respektují přání pacienta. Ptáme se, zda s námi nemocný chce hovořit, jak chce být informován o své nemoci, o prognóze svého onemocnění, jestli můžeme informovat jeho nejbližší i zda za nemocným můžeme znovu přijít. Rozhodující je pro nás stanovisko nemocného.

Posláním konziliárního paliativního týmu pro dospělou část je ve spolupráci s primárním týmem najít optimální řešení pro pacienta s nepříznivou prognózou onemocnění. Neúčastníme se přímé péče o pacienta, ale když je třeba, tak ji na přání ošetřujícího lékaře doplňujeme. Naše konzilia se mohou týkat spolupráce při sdělení závažné diagnózy a prognózy, nastavení terapie u léčebně těžko ovlivnitelných symptomů, určení limitace péče, zhodnocení potřeb pacienta podle jeho preferencí a sociální situace. Důležitá je komunikace jak s pacientem, tak s jeho rodinou. Tým ve FN Motol může být přizván ke spolupráci kterýmkoliv lůžkovým oddělením. Při hledání další návazné péče, kdy má být například pacient propuštěn domů, oslovujeme externí zdravotnické služby - mobilní hospice, domácí zdravotní agentury, spolupracujeme s praktickým lékařem nemocného. V případě překladu do jiného zdravotnického zařízení kontaktujeme lůžkové hospice či nemocniční paliativní oddělení. Koordinace spolupráce s jednotlivými ambulantními a terénními službami je často časově i komunikačně náročná. Na primárních odděleních, kde je nemocný hospitalizován, na takový objem práce většinou není dostatečný časový prostor.

Jak si můžeme představit nápň práce zdravotní sestry KTPPP?

Ve zkratce bych práci sestry v současné podobě fungování konziliárního paliativního týmu popsala jako činnost ve třech rovinách:

První část naší práce je soustředěna na podporu pacienta a jeho blízkých. K tomu nám pomáhá spolupráce se členy primárního ošetřujícího týmu a samozřejmě i spolupráce s ostatními členy našeho paliativního týmu. Tuto činnost bych mohla popsat jako pomoc při plánování poslední části života nevyléčitelně nemocného. Někdy má nemocný před sebou měsíce, jindy dny, někdy jen hodiny… a i to má vliv na tvorbu plánu.

Druhá rovina naší práce je práce pro projekt – to znamená sbírání dat za naši profesi (intervence zdravotní sestry) a shromažďování dat od všech členů týmu (lékař, sociální pracovník, klinický psycholog, pracovník spirituální péče). Do naší práce pro projekt patří i spolupráce na propagaci paliativní péče. Zároveň máme také povinnost prohlubovat si vědomosti z paliativní péče a dovednosti v komunikaci.

Třetí rovina zahrnuje spolupráci s kolegy z různých oddělení a spolupráci s profesemi, se kterými se běžně na oddělení nepotkáme. Mezi ně patří například farmakolog. Jsou i profese, se kterými jinak spolupracuji na oddělení a jinak z pozice paliativního týmu. To jsou pracovníci spirituální péče ve FN Motole. Moje specifikum je, že nepracuji v Motole jen v paliativním týmu, ale i na oddělení Centra následné péče. Jsem za to ráda, protože mi to stále připomíná, jakým obtížím čelí mé kolegyně v provozu u lůžka.

Jak si můžeme představit náplň práce zdravotní sestry KTPPP?

Během dne kontroluji požadavky na konzilia, která v systému UNIS zadává ošetřující lékař nemocného na jednotlivých odděleních naší nemocnice. Požadavky na konzilia mohou přijít i telefonicky na služební mobil našeho týmu, který mám u sebe. Po převzetí požadavku na konzilium lékař KTPPP stanoví termín konzilia na oddělení pacienta. Na první konzilium většinou lékaře doprovázím. Získávám informace z dokumentace, od kolegyň z primárního týmu a jsem u rozhovoru našeho lékaře s ošetřujícím lékařem pacienta. Při návštěvě u lůžka nemocného vede rozhovor lékař. Pro naši komunikaci s pacientem nám ve velké většině případů chybí jedna důležitá věc, a to je soukromí. Stává se poměrně často, že nemocný není schopen opustit lůžko a hovor o osobních a důvěrných věcech musíme vést na pokoji v přítomnosti spolupacientů. Na další návštěvy chodí jednotlivé profese týmu samostatně. Já během svých návštěv sleduji změny stavu nemocného. Čerpám informace z dekurzu a ošetřovatelské dokumentace – medikace, infuzní terapie, defekty atd. Nejdůležitějším zdrojem informací jsou pro mě kolegyně z primárního týmu. Ptám se jich na symptomy, které v ošetřovatelské péči běžně sledují a na to, jak ony vnímají změny stavu nemocného. Jejich postřehy jsou důležité. Pokud působí u nemocného fyzioterapeuti, zajímá mně i jejich pohled. Nemocného se ptám na to, jak se cítí, na obtíže a jak on sám vnímá jejich zvládání. Podle vývoje zdravotního stavu se dále nastavuje plán péče.

Po první návštěvě lékaře, kdy většinou lékař sděluje závažné informace, je třeba, aby nemocný měl čas takovou zásadní informaci zpracovat a mohl o ní s někým mluvit. Proto se při své samostatné návštěvě nemocného ptám, jaký je jeho pohled na sdělenou informaci, zda všemu rozuměl a nepotřebuje něco objasnit. Dávám nemocnému prostor k vyjádření obav a přání. Samozřejmě odpovídám na otázky. Někdy se nemocný ptá na informace, které může podávat jen lékař. Protože jsem dost často přítomná u setkání, kdy lékař sděluje informace o zdravotním stavu, mohu vést hovor tak, že dotazy dovedu nemocného, aby si připomněl, co mu již lékař řekl dříve. Ale jsou otázky, na které odpovídám, že nevím, a odkazuji nemocného na lékaře, nebo domluvím setkání s lékařem.

Někdy dostávám otázku: „Co byste dělala vy na mém místě?” Musím odpovědět, že nejsem na místě nemocného a nemám návody na životy druhých lidí, ale zároveň se snažím nemocného podpořit a povzbudit k hledání zdrojů opory v jeho životě a v jeho okolí. Někdy se nemocný ptá na mou osobu, ale často je to jen útěk z nepříjemné situace, od nepříjemných informací, pak je mou prací vrátit plynule hovor zpět k tématu. My jsme u nemocného proto, aby mohl on vyprávět své názory, své zkušenosti a nalézal svá řešení pro svoji situaci.

Vědomosti o aktuálním stavu nemocného mi pomáhají ve formulování otázek, abych nemocnému pomohla se dívat na jeho situaci realisticky. A to zejména, když je v plánu propuštění nemocného do domácího prostředí. Když vidím, že na nemocného celá situace intenzivně dolehla a potřebuje pomoc psychologa, nabídnu mu jeho návštěvu. Jsem také přítomna při takzvaných rodinných konferencích. Takových setkání se účastní lékař, sestra, osoby nejbližší nemocnému, a pokud je toho schopen a přeje si to, se účastní i nemocný. Někdy u rodinné konference spolupracuje sociální pracovnice. Když předpokládáme, že komunikace s rodinou bude komplikovaná nebo i víme předem o konkrétním problému, je k setkání přizvána psycholožka.

Mezi naše nemocné patří i nemocní, kteří jsou hospitalizováni na odděleních Centra následné péče. Většina se ve spolupráci s rodinou rozhodne zůstat na Centru následné péče, protože jim péče na těchto odděleních vyhovuje. V současné době, kdy nejsou možné u hospitalizovaných návštěvy nejbližších, tak se souhlasem nemocných oslovujeme rodiny a snažíme se jednou týdně pomocí tabletu zprostředkovat videosetkání nemocného s rodinou. Videosetkání mají svá omezení a rodiny na to připravujeme. U některých nemocných nám rodiny posílají videa z rodinného života a my je nemocným pouštíme. Někteří nemocní hospitalizovaných na Centru následné péče se s rodinnými příslušníky rozhodnou na propuštění do domácího prostředí, nebo překladu do hospice, nebo na paliativní oddělení, tam naše intervence probíhají podobně jako na jiných odděleních mimo Centrum následné péče. O každé své návštěvě u nemocného udělám zápis a také vyplním dokumentaci pro projekt. 

Mohla byste popsat trochu podrobněji komunikaci s nemocnými?

Komunikaci s nemocnými mohu zjednodušeně rozdělit do několika kategorií. Otázky, podpůrné a oceňující věty a edukace. Díky tomu, že se ptám, tak se dozvídám informace, které nám více přibližují nemocného, dozvídáme se mimo jiné, jakou má nemocný oporu ve svých blízkých a jaké jsou jeho možnosti na pobyt doma. To nám dovoluje v týmu naplánovat reálnou nabídku budoucí péče. Otázky nemocného dovedou k přemýšlení a řešení důležitých problémů, které by ho jinak nenapadly. Při našich setkáních s nemocnými se snažím podpořit pacienta i krátkou větou – ve které oceňuji, co prožil, co dobrého udělal, nebo jak statečně snáší své obtíže. Říkám to proto, aby si nemocný uvědomil svou cenu a že je vnímána. Jsem u sdělení těžkých informací, a když se mě nemocný s odstupem ptá, jestli si myslím, že to, co mu řekl pan doktor je pravda, říkám ano. Často vidím, jak nemocný čeká a doufá, že řeknu ne. Ale touto otázkou pacienta hovor nekončí, a tak já nebo další členové našeho týmu mohou nemocného pokračováním hovoru podpořit a “změkčit” dopad této informace. V našich hovorech se objevuje i edukace. Pacienti chtějí informace o sociálních a zdravotních terénních službách, o kompenzačních pomůckách, o různých možnostech lůžkových zařízení (lůžkový hospic, paliativní oddělení, LDN). Mluvíme i o možnostech finančního zajištění pro pečujícího, jako je příspěvek na péči nebo dlouhodobé ošetřovné. Na mé edukace o sociální problematice pak navazuje s podrobnějšími informacemi naše sociální pracovnice, která například vytipovává konkrétní terénní služby, podává žádosti a dělá další svou práci. Poměrně často musím vysvětlit, že není možné, aby se o ležícího nemocného staral jediný pečující člověk. Nemocný ani potencionální pečující si často nedovedou představit, co je doma čeká. Mám zkušenost z práce sestry v domácí zdravotní péči a tak se umím zeptat na podmínky, ve kterých péče o nemocného bude probíhat a vidím i úskalí, na které může péče o nemocného v domácím prostředí narazit.

Co je pro vás v komunikaci s nemocným, nebo rodinou nejtěžší?

Nejtěžší je mlčet a čekat na odpověď. Když je nějaká odpověď nejasná, tak si ji nesmím domýšlet, ale musím zase čekat, zda nemocný odpověď nerozšíří, nebo se musím zeptat znovu a jinak. Vymýšlet správné otázky, aby v nich nebyly návody na řešení je také dost těžké. Občas je těžké nechat nemocného jít cestou, pro kterou se sám rozhodl přes upozornění na obtíže a komplikace, které mu jeho volba může způsobit.

Co vás nejvíce potěší při této práci?

Tato otázka není jednoduchá. Asi by toho bylo více. Vzpomínám na jednoho ležícího onkologicky nemocného pána (55 let). Ze začátku stejně jako jeho paní odmítal jakoukoli pomoc. Po komunikaci s naším lékařem, se mnou jako sestrou a naší sociální pracovnicí a ve spolupráci s ošetřujícím týmem se podařilo dobře připravit propuštění. Manželka nemocného si nejprve myslela, že péči o ležícího manžela zvládne při zaměstnání. Po delším rozboru situace paní pochopila, že péče o ležícího nemocného v jedné osobě není možná. Rozhodla se na tři měsíce opustit zaměstnání a sociální pracovnice domluvila s ošetřující lékařkou zajištění dlouhodobého ošetřovného. Nemocný si se svou paní promyslil svůj stav a společně souhlasili se zapůjčením polohovacího lůžka a s péčí mobilního hospice. Pacient i jeho paní nejprve tvrdili, že nemají kolem sebe nikoho, kdo by jim při péči pomohl. Ale potřebovali pouze čas, aby si ujasnili, že kolem sebe mají docela dost přátel, kteří jsou ochotní manželce s péčí o manžela pomoci. Při propouštění z nemocnice jsem se nemocného ptala, zda mu nevadí, když mu za týden zavolám, jak se mu daří. Souhlasil. Když jsem mu podle domluvy po týdnu zatelefonovala, působil spokojeně a pozitivně a za telefonát byl rád. Líčil, jak se vrátil k psaní knihy o historii letectví, jak má kolem sebe v lůžku odbornou literaturu, chválil si, že má chuť k jídlu, byl rád za společnost a péči své ženy i za návštěvy a pomoc přátel. Když se objevily nějaké obtíže, vyřešili je lékaři a sestry z mobilního hospice. Pán zemřel asi za měsíc po propuštění, klidně, v přítomnosti své paní.

Další věc, která mě hodně těší, je, když vidím jak některé kolegyně laskavě a profesionálně přistupují k pacientům.

Touto cestou bych ráda poděkovala kolegyním z oddělení za pomoc při naší práci. 

Kontakty na náš tým a další informace o projektu MZČR lze najít na:

 

https://www.fnmotol.cz/prakticke-informace/paliativni-pece/ dospela-paliativni-pece
https://paliativa.cz

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY