Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Technologie: Mimotělní membránová oxygenace - ECMO

Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) jako pokročilá metoda podpory životních funkcí nahrazuje dle způsobu zapojení funkci srdce a plic. Použití modifikovaného mimotělního oběhu poskytuje pacientovi čas na vyléčení nemocného orgánu nebo k přechodu na další dlouhodobější podporu, popř. i transplantaci nevyléčitelně postiženého orgánu. Použití ECMO u pacientů s těžkým selháním srdce nebo plic je možné na několik dnů až týdnů.

 

 

Úvod a historie

První publikace o úspěšném dlouhodobém použití mimotělního oběhu u pacientů s respiračním selháním po úrazu je již z roku 1972 od Dr. J. D. Hill. Další práce publikované na téma ECMO u dospělých pacientů však byly s nepřesvědčivými výsledky a jeho použití bylo spojeno s vysokou úmrtností.  Jinak tomu bylo v neonatologické péči, kdy zavedení ECMO do terapie mekoniové aspirace a následné plicní hypertenze u novorozenců Dr. Robertem H. Bartlettem v roce 1975 vedlo k významnému zlepšení přežití těchto pacientů.
Na postupně větším použití ECMO měl podíl vývoj nových materiálů, oxygenátorů, centrifugálních pump a kanyl. Zlom nastal v období pandemie chřipky H1N1 v letech 2009 a 2010 a zveřejněním studie CESAR. Tato studie prokázala, že pacienti se selháním plic měli lepší vyhlídky na přežití, pokud byli léčeni za pomoci ECMO metody.
V posledním desetiletí se indikace ECMO rozšířila na další stavy spojené s těžkým selháním srdce nebo plic, které nereagují na standardní terapii. Nahrazení funkce srdce a plic poskytuje čas k dalším terapeutickým postupům (koronární katetrizaci, odstranění plicního vmetku atd.) a k následné regeneraci srdečních a plicních funkcí. Zároveň omezuje rozvoj dysfunkce dalších orgánů.
Z původně vysoce experimentální metody se tak ECMO stává ve specializovaných centrech rutinní metodou.

 

Princip a módy použití

Při použití ECMO je krev kanylami vedena z těla pacienta do oxygenátoru, kde dochází k jejímu okysličení a odstranění CO2 (náhrada funkce plic) a následně pumpou čerpána zpět do pacienta.
Na základě místa v cévním systému, kam se krev vrací, rozlišujeme jednotlivé módy zapojení a podpory. Jeho volba je závislá na tom, zda je postižena funkce plic, srdce nebo obojího. Volba správného módu je nezbytná pro dobrou funkci celého systému, určuje výsledek terapie, zlepšuje prognózu pacienta a snižuje výskyt komplikací.
U veno-arteriální ECMO (VA ECMO) je krev z venózního řečiště (z dutých žil nebo pravé síně) po průchodu oxygenátorem čerpána do systémového arteriálního řečiště. VA ECMO nahrazuje jak funkci plic, tak srdce.
U veno-venózní ECMO (VV ECMO) je krev po průchodu oxygenátorem čerpána zpět do venózního řečiště – buď do dutých žil, nebo přímo do pravé síně srdeční. ECMO nahrazuje pouze funkci plic, pravá komora pumpuje již oxygenovanou krev přes nefunkční plíce do levé síně a komory srdeční. U tohoto zapojení je nutná adekvátní funkce jak pravé, tak levé komory.
U veno-arteriovenózní ECMO (V-AV ECMO) je krev po průchodu oxygenátorem vracena z části zpět do venózního řečiště (do dutých žil nebo přímo do pravé síně srdeční) a části do systémového arteriálního řečiště.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indikace a kontraindikace

Základním předpokladem pro zvážení zavedení ECMO je potenciál pacienta na vyléčení, popř. že bude zařazen na čekací listinu na transplantaci postiženého orgánu. Pacienti s maligním onemocněním, rozsáhlým neurologickým, pokročilým multiorgánovým selháním a terminálním stadiem srdečního nebo plicního onemocnění jsou k zavedení ECMO kontraindikováni.
K V-A ECMO jsou indikováni pacienti se selháním srdce z nejrůznějších příčin jako je těžký infarkt myokardu, plicní embolie, těžké poruchy srdečního rytmu, komplexní kardiochirurgický výkon, po transplantaci plic a selhávající pravé komoře apod. Zajímavou indikací jsou podchlazení pacienti a komorovou fibrilací.
Specifickou situací jsou pacienti s probíhající kardiopulmonální resuscitací nebo krátce po ní v důsledku nejrůznějších příčin včetně traumat.
V-V ECMO je indikováno u pacientů s respiračním selháním a nedostatečnou oxygenací při standardní umělé plicní ventilaci. U pacientů stransplantací plic se používá při selhání štěpu a zároveň dobré funkci pravé komory srdeční. V poslední době se začíná uvažovat o VV ECMO jako o náhradě umělé plicní ventilace u pacientů se zachovalou dobrou dechovou mechanikou a schopností odkašlávat.  V tomto případě zůstávají pacienti při vědomí, spontánně ventilující a schopni aktivní rehabilitace
V-AV ECMO je používáno ve specifických situacích zvláště u pacientů po transplantaci plic s již zlepšenou funkcí pravé komory a ještě nedostatečnou funkcí transplantované plíce.
Speciálním použitím ECMO přístroje je EX vivo perfúze plic, kdy jsou dárcovské plíce napojeny na ECMO okruh a je jim tak poskytnut čas na zotavení. Při zlepšení jejich funkce jsou plíce transplantovány standardním postupem.

 

ECMO ve Fakultní nemocnici v Motole

Historie ECMO ve FNM sahá do roku 2006, kdy bylo VA ECMO použitou pacienta se selháním oběhu jako „rescue“ metoda v beznadějné situaci. I v následujících letech, kdy počty implantací narůstaly, se ale jednalo většinou o pacienty s velmi pokročilým orgánovým selháním. Těmto indikacím odpovídala i vysoká úmrtnost.
Od roku 2012 bylo ECMO používáno v průběhu transplantace plic, a to u pacientů, u kterých došlo k selhání srdce nebo plic v průběhu výkonu. Od roku 2014 došlo k významnému rozšíření peroperačního VA ECMO při transplantaci plic jako standardního postupu. V únoru 2014 bylo ECMO poprvé ve FNM použito u pacientky čekající na transplantaci plic. V září téhož roku byly poprvé transplantovány plíce, u kterých byla použita EX – vivo perfúze plic.
Podobně jako u transplantačního programu dochází v současné době k většímu využití ECMO také při komplexních kardiochirurgických výkonech, zvláště při obtížném nebo nemožném odpojení z mimotělního oběhu, popř. oběhovém nebo respiračním selháním po operaci.
V resuscitační péče se stále rozšiřuje spektrum pacientů profitujících z použití VV ECMO u respiračního selhání. Narůstá rovněž počet pacientů s VA ECMO v průběhu a po KPR.
V rámci kardiologické péče je VA ECMO používáno u pacientů po KPR z kardiálních příčin nebo se srdečním selhání nereagujícím na konzervativní terapii a při vysoce rizikových katetrizačních intervencích.
V průběhu posledních let se celkový počet zavedených ECMO ve FNM ustálil na 45-50 případech za rok (viz. tabulka →).

 

ECMO team ve FNM

Narůstající počet implantovaných ECMO a zároveň nedostatečné využití možností, které ECMO poskytuje při KPR ve FNM, vedl ke snaze standardizovat postupy při používání ECMO a formalizovat práci tzv. ECMO teamu. Ten byl ve FNM ustaven v únoru 2019 a pracuje ve složení anesteziolog, kardiolog, kardioanesteziolog, kardio/cévní chirurg a perfuzionista.
Jeho primárními úkoly je poskytovat péči o pacienty s ECMO a zároveň implantace ECMO a to i v průběhu kardiopulmonální resuscitace v prostorách FNM. Dalším cílem je sjednocení a standardizace postupů a zlepšení spolupráce jak v rámci zúčastněních klinik – Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny, Kardiologické kliniky a Kliniky kardiovaskulární chirurgie, tak s ostatními klinikami a odděleními FNM. Snahou je rovněž větší spolupráce se Zdravotnickou záchrannou službou hlavního města Prahy i Středočeského kraje. Nedílnou součástí práce ECMO teamu je také činnosti pedagogická, včetně plánů na založení školícího centra jak pro lékařský, tak pro střední zdravotnický personál.


text: MUDr. František Mošna
foto: David Černý

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

Cookies

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY