Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Technologie: Mimotělní membránová oxygenace - ECMO

Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) jako pokročilá metoda podpory životních funkcí nahrazuje dle způsobu zapojení funkci srdce a plic. Použití modifikovaného mimotělního oběhu poskytuje pacientovi čas na vyléčení nemocného orgánu nebo k přechodu na další dlouhodobější podporu, popř. i transplantaci nevyléčitelně postiženého orgánu. Použití ECMO u pacientů s těžkým selháním srdce nebo plic je možné na několik dnů až týdnů.

 

 

Úvod a historie

První publikace o úspěšném dlouhodobém použití mimotělního oběhu u pacientů s respiračním selháním po úrazu je již z roku 1972 od Dr. J. D. Hill. Další práce publikované na téma ECMO u dospělých pacientů však byly s nepřesvědčivými výsledky a jeho použití bylo spojeno s vysokou úmrtností.  Jinak tomu bylo v neonatologické péči, kdy zavedení ECMO do terapie mekoniové aspirace a následné plicní hypertenze u novorozenců Dr. Robertem H. Bartlettem v roce 1975 vedlo k významnému zlepšení přežití těchto pacientů.
Na postupně větším použití ECMO měl podíl vývoj nových materiálů, oxygenátorů, centrifugálních pump a kanyl. Zlom nastal v období pandemie chřipky H1N1 v letech 2009 a 2010 a zveřejněním studie CESAR. Tato studie prokázala, že pacienti se selháním plic měli lepší vyhlídky na přežití, pokud byli léčeni za pomoci ECMO metody.
V posledním desetiletí se indikace ECMO rozšířila na další stavy spojené s těžkým selháním srdce nebo plic, které nereagují na standardní terapii. Nahrazení funkce srdce a plic poskytuje čas k dalším terapeutickým postupům (koronární katetrizaci, odstranění plicního vmetku atd.) a k následné regeneraci srdečních a plicních funkcí. Zároveň omezuje rozvoj dysfunkce dalších orgánů.
Z původně vysoce experimentální metody se tak ECMO stává ve specializovaných centrech rutinní metodou.

 

Princip a módy použití

Při použití ECMO je krev kanylami vedena z těla pacienta do oxygenátoru, kde dochází k jejímu okysličení a odstranění CO2 (náhrada funkce plic) a následně pumpou čerpána zpět do pacienta.
Na základě místa v cévním systému, kam se krev vrací, rozlišujeme jednotlivé módy zapojení a podpory. Jeho volba je závislá na tom, zda je postižena funkce plic, srdce nebo obojího. Volba správného módu je nezbytná pro dobrou funkci celého systému, určuje výsledek terapie, zlepšuje prognózu pacienta a snižuje výskyt komplikací.
U veno-arteriální ECMO (VA ECMO) je krev z venózního řečiště (z dutých žil nebo pravé síně) po průchodu oxygenátorem čerpána do systémového arteriálního řečiště. VA ECMO nahrazuje jak funkci plic, tak srdce.
U veno-venózní ECMO (VV ECMO) je krev po průchodu oxygenátorem čerpána zpět do venózního řečiště – buď do dutých žil, nebo přímo do pravé síně srdeční. ECMO nahrazuje pouze funkci plic, pravá komora pumpuje již oxygenovanou krev přes nefunkční plíce do levé síně a komory srdeční. U tohoto zapojení je nutná adekvátní funkce jak pravé, tak levé komory.
U veno-arteriovenózní ECMO (V-AV ECMO) je krev po průchodu oxygenátorem vracena z části zpět do venózního řečiště (do dutých žil nebo přímo do pravé síně srdeční) a části do systémového arteriálního řečiště.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indikace a kontraindikace

Základním předpokladem pro zvážení zavedení ECMO je potenciál pacienta na vyléčení, popř. že bude zařazen na čekací listinu na transplantaci postiženého orgánu. Pacienti s maligním onemocněním, rozsáhlým neurologickým, pokročilým multiorgánovým selháním a terminálním stadiem srdečního nebo plicního onemocnění jsou k zavedení ECMO kontraindikováni.
K V-A ECMO jsou indikováni pacienti se selháním srdce z nejrůznějších příčin jako je těžký infarkt myokardu, plicní embolie, těžké poruchy srdečního rytmu, komplexní kardiochirurgický výkon, po transplantaci plic a selhávající pravé komoře apod. Zajímavou indikací jsou podchlazení pacienti a komorovou fibrilací.
Specifickou situací jsou pacienti s probíhající kardiopulmonální resuscitací nebo krátce po ní v důsledku nejrůznějších příčin včetně traumat.
V-V ECMO je indikováno u pacientů s respiračním selháním a nedostatečnou oxygenací při standardní umělé plicní ventilaci. U pacientů stransplantací plic se používá při selhání štěpu a zároveň dobré funkci pravé komory srdeční. V poslední době se začíná uvažovat o VV ECMO jako o náhradě umělé plicní ventilace u pacientů se zachovalou dobrou dechovou mechanikou a schopností odkašlávat.  V tomto případě zůstávají pacienti při vědomí, spontánně ventilující a schopni aktivní rehabilitace
V-AV ECMO je používáno ve specifických situacích zvláště u pacientů po transplantaci plic s již zlepšenou funkcí pravé komory a ještě nedostatečnou funkcí transplantované plíce.
Speciálním použitím ECMO přístroje je EX vivo perfúze plic, kdy jsou dárcovské plíce napojeny na ECMO okruh a je jim tak poskytnut čas na zotavení. Při zlepšení jejich funkce jsou plíce transplantovány standardním postupem.

 

ECMO ve Fakultní nemocnici v Motole

Historie ECMO ve FNM sahá do roku 2006, kdy bylo VA ECMO použitou pacienta se selháním oběhu jako „rescue“ metoda v beznadějné situaci. I v následujících letech, kdy počty implantací narůstaly, se ale jednalo většinou o pacienty s velmi pokročilým orgánovým selháním. Těmto indikacím odpovídala i vysoká úmrtnost.
Od roku 2012 bylo ECMO používáno v průběhu transplantace plic, a to u pacientů, u kterých došlo k selhání srdce nebo plic v průběhu výkonu. Od roku 2014 došlo k významnému rozšíření peroperačního VA ECMO při transplantaci plic jako standardního postupu. V únoru 2014 bylo ECMO poprvé ve FNM použito u pacientky čekající na transplantaci plic. V září téhož roku byly poprvé transplantovány plíce, u kterých byla použita EX – vivo perfúze plic.
Podobně jako u transplantačního programu dochází v současné době k většímu využití ECMO také při komplexních kardiochirurgických výkonech, zvláště při obtížném nebo nemožném odpojení z mimotělního oběhu, popř. oběhovém nebo respiračním selháním po operaci.
V resuscitační péče se stále rozšiřuje spektrum pacientů profitujících z použití VV ECMO u respiračního selhání. Narůstá rovněž počet pacientů s VA ECMO v průběhu a po KPR.
V rámci kardiologické péče je VA ECMO používáno u pacientů po KPR z kardiálních příčin nebo se srdečním selhání nereagujícím na konzervativní terapii a při vysoce rizikových katetrizačních intervencích.
V průběhu posledních let se celkový počet zavedených ECMO ve FNM ustálil na 45-50 případech za rok (viz. tabulka →).

 

ECMO team ve FNM

Narůstající počet implantovaných ECMO a zároveň nedostatečné využití možností, které ECMO poskytuje při KPR ve FNM, vedl ke snaze standardizovat postupy při používání ECMO a formalizovat práci tzv. ECMO teamu. Ten byl ve FNM ustaven v únoru 2019 a pracuje ve složení anesteziolog, kardiolog, kardioanesteziolog, kardio/cévní chirurg a perfuzionista.
Jeho primárními úkoly je poskytovat péči o pacienty s ECMO a zároveň implantace ECMO a to i v průběhu kardiopulmonální resuscitace v prostorách FNM. Dalším cílem je sjednocení a standardizace postupů a zlepšení spolupráce jak v rámci zúčastněních klinik – Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny, Kardiologické kliniky a Kliniky kardiovaskulární chirurgie, tak s ostatními klinikami a odděleními FNM. Snahou je rovněž větší spolupráce se Zdravotnickou záchrannou službou hlavního města Prahy i Středočeského kraje. Nedílnou součástí práce ECMO teamu je také činnosti pedagogická, včetně plánů na založení školícího centra jak pro lékařský, tak pro střední zdravotnický personál.


text: MUDr. František Mošna
foto: David Černý

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

developed by MEDIA FACTORY