Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Zobrazovací metody dokáží odhalit týrání nejmladších dětí

V roce 2019 bylo podle údajů Ministerstva práce a sociálních věcí v České republice zjištěno více než devět tisíc případů týrání dětí, z toho téměř šest set případů u dětí mladších jednoho roku. Dvě stě dětských pacientů bylo v souvislosti s týráním hospitalizováno a šest dětí na následky týrání zemřelo. Tato smutná čísla jsou však pravděpodobně pouze špičkou ledovce, protože o řadě případů týrání se vůbec nedozvíme. Při odhalování týraných dětí mohou významně pomoci zobrazovací metody, jako je rentgen, počítačová tomografie či magnetická rezonance. 

Týráním jsou nejvíce ohroženy malé děti, zejména děti předčasně narozené nebo s chronickým onemocněním, a také děti z vícečetných těhotenství. Právě v této nejmladší a nejohroženější kategorii se přitom často jedná o poranění, která nejsou navenek zjevná. Rozšířená představa, že týrané dítě poznáme podle zevních poranění na těle (modřiny, popáleniny apod.) je pravdivá jen zčásti. Řada týraných dětí, zejména kojenců, má vnitřní poranění (poranění mozku, zlomeniny, poranění vnitřních orgánů břicha, krvácení do sítnice), přestože jejich pokožka nenese žádné stopy násilí. Poměrně rozšířená je také představa, že pachatele násilí jsme schopni rozpoznat podle jeho vzezření, chování a dosaženého vzdělání. Řada pachatelů se ve zdravotnickém zařízení dokáže chovat způsobem, který nevyvolává zvláštní pozornost, přestože doma se dopouštějí násilí na svých dětech a/nebo partnerech. Odhalit násilí páchané na nejmladších dětech je proto velmi obtížné a vyžaduje komplexní vyšetření, jehož součástí jsou zobrazovací metody.

Nejčastějším spouštěčem násilí páchaného na kojencích je jejich pláč. (1) Rodič (nebo jiný dospělý, který má dítě v péči) v reakci na pláč dítětem třese nebo dítě přímo udeří. Třesení dítětem je v takových případech velmi hrubé, lze jej naprosto jednoznačně rozpoznat jako zjevnou agresi. Svědek takového jednání si ho nemůže splést s obvyklou manipulací s dítětem. Z dat ze soudních procesů s pachateli, kteří se k třesení dítětem přiznali, vyplývá, že příznaky poranění se u postižených kojenců objevily ihned po třesení, případně ještě během něj. Mezi tyto příznaky patří náhlé „zklidnění“ a ztišení dítěte, usínání, ztráta vědomí, ochabnutí svalstva, obtížné dýchání, zblednutí nebo zvracení. Během následujících hodin potom často dochází k rozvoji křečí, zvracení nebo k neurologickým příznakům. (2) Odhalit pravou příčinu těchto projevů u dětí, které se dostanou do zdravotnického zařízení, je obtížné z několika důvodů. K lékaři se často dostávají s významnou časovou prodlevou, ke třesení dochází ve většině případů opakovaně, a anamnéza udávaná rodiči je často zavádějící nebo nepravdivá.

K čemu vlastně při hrubém třesení dítětem dochází? Pachatel zpravidla rukama obemyká hrudník dítěte a třesením způsobuje nekontrolovaný pohyb hlavičky dítěte dopředu a dozadu, což může vést k poranění mozku, krvácení do mozkových plen a sítnice, a v některých případech také k poranění krční páteře. Současně se nekontrolovaně pohybují také horní a dolní končetiny dítěte, což může způsobit drobné zlomeniny na koncích dlouhých kostí. Při třesení také dochází ke kompresi hrudního koše, následkem čehož mohou vznikat zlomeniny žeber.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hrubé třesení může způsobit poranění mozku, krvácení do mozkových plen, zlomeninyžeber a zlomeniny dlouhých kostí. (kresba MUDr. Darya Maslava)

Objasnit příčiny stavu dítěte, které bylo do nemocnice přivezeno například s náhlou poruchou vědomí nebo křečemi, je složité a vyžaduje celou řadu vyšetření od různých specialistů. Při nálezu krvácení do mozkových plen jsou lékaři o krok blíže k vyslovení podezření, že bylo na dítěti spácháno násilí. Ke krvácení do mozkových plen však může velmi vzácně dojít také z jiných příčin, např. z důvodu vzácných metabolických onemocnění. Zobrazení mozku týraných dětí navíc v některých případech neodhalí krvácení, ale pouze změny způsobené nedostatečným okysličením mozku. Tyto změny jsou málo specifické.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CT mozku tříměsíčního chlapce s náhlou poruchou vědomí, rodiče si nebyli vědomi žádného úrazu. CT odhalilo krvácení do mozkových plen (bíléšipky) a sraženiny v tzv. přemosťujících žilách (černá šipka). Zdaleka nejčastější příčinou těchto sraženin je třesení dítětem.

 

 

 

Naproti tomu zlomeniny žeber a zlomeniny konců dlouhých kostí u kojenců jsou velmi specifické pro násilí páchané na dětech. Jedná se totiž o zlomeniny, které až na pár výjimek nemohou vzniknout jiným mechanismem (např. pádem). Pokud tedy zobrazovací metody odhalí takováto zranění, jedná se o poměrně silný důkaz o proběhlém násilí. Tyto zlomeniny jsou však velice diskrétní. Aby je radiolog odhalil, musí po nich na rentgenových snímcích aktivně pátrat a mít k dispozici vysoce kvalitní zobrazení všech kostí.

Týrané děti mohou utrpět také jiná zranění, jako jsou zlomeniny střední části dlouhých kostí. Vyhodnotit příčinu vzniku těchto zlomenin je obtížnější, protože mohou vzniknout i nešťastnou náhodou, např. při pádu dítěte. Při nálezu těchto zlomenin musí lékaři přihlížet k udávanému mechanismu úrazu a také jej dát do souvislosti s psychomotorickými schopnostmi dítěte (např. pád z postele u dítěte, které se ještě samo nedokáže otočit, je méně pravděpodobný než u dítěte, které se již plazí).

Rentgenový snímek hrudníku čtyřměsíčního kojence, který dlerodičů náhle přestal dýchat. Na snímku jsou patrné hojící sezlomeniny žeber (šipky). Nejčastější příčinou těchto zlomenin jehrubé třesení dítětem.


Poranění břicha není v případě týrání příliš časté, avšak při nálezu poranění jater, sleziny, ledvin, slinivky a zejména tenkého střeva u dětí bez odpovídající anamnézy, by lékaři měli zpozornět a doplnit další komplexní vyšetření.

Všechny děti mladší dvou let, u kterých lékaři zvažují, že příčinou jejich potíží mohlo být týrání, musejí podstoupit cílené rentgenové vyšetření všech kostí, tzv. kostní protokol. Cílem tohoto vyšetření je odhalit nejen zlomeniny, které je nutné léčit, ale také zlomeniny, které sice nevyžadují léčbu, ale jejich přítomnost představuje významný důkaz o proběhlém násilí. Méně než 10 % zlomenin končetin a hrudníku je totiž doprovázeno podkožním hematomem, takže kostní protokol často odhalí zlomeniny, o kterých lékaři neměli tušení. (3,4)

11 % dětí, které podstoupily kostní protokol, mělo na rentgenových snímcích zlomeninu, která nebyla klinickým vyšetřením patrná. (5) Tyto zlomeniny by lékaři bez provedení cíleného radiologického vyšetření neodhalili. Neméně důležitou úlohou kostního protokolu je vyloučit jiné příčiny pacientova stavu, jako jsou vzácná metabolická onemocnění nebo systémová onemocnění kostí.

 

 

Rentgenový snímek bérce měsíční dívky, jejíž rodiče si všimli, že nehýbe pravou dolní končetinou. Žádného úrazusi nebyli vědomi. Na snímku jsou patrné takzvané klasické metafyzární zlomeniny na obou koncích kosti holenní (šipky). Tyto zlomeniny jsou velmi specifické pro týrání a nemohou vzniknout ani pádem dítěte.

Všechny děti, které se dostanou do nemocnice s poruchou vědomí, křečemi nebo dalšími neurologickými příznaky, podstupují zobrazovací vyšetření mozku. Zpravidla se jedná o vyšetření počítačovou tomografií (CT) v akutním stádiu a po několika dnech také vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Magnetická rezonance dokáže odhalit další známky nitrolebního poranění, v některých případech pomůže s časovým odhadem vzniku poranění a také dokáže odhalit jiné příčiny pacientových potíží.

Mimo dětí s neurologickými příznaky je důležité, aby vyšetření mozku podstoupily také všechny děti mladší jednoho roku s podezřením na týrání, přestože žádné neurologické příznaky nemají. Nitrolební poranění je totiž v této věkové kategorii velmi časté, a to i v případě, kdy jsou děti neurologicky v pořádku.

Téměř 30 % kojenců a batolat s podezřením na týrání a s normálním neurologickým nálezem, mělo na zobrazovacích metodách známky nitrolebního poranění. (6) Zobrazovací metody hrají klíčovou roli při podezření na týrání nejmenších dětí zejména proto, že mohou odhalit bezpříznakové zlomeniny, a podat tak jasný důkaz o proběhlém násilí. Velmi důležité jsou také při objasňování příčin neurologických příznaků. Interpretace radiologických nálezů je však jen dílčí částí vyšetřovacího procesu a konečná diagnóza vzniká vždy v rámci mezioborové spolupráce.

 

Použitá literatura: 1. Barr RG. Crying as a trigger for abusive head trauma : a key to prevention. 2014;44. | 2. Adamsbaum C, Morel B, Ducot B, Antoni G, Rey-Salmon C. Dating the abusive head trauma episode and perpetrator statements : key points for imaging. Pediatr Radiol. 2014;44:578–88. | 3. Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(9):877–81. | 4. Mathew MO, Ramamohan N, Bennet GC. Importance of bruising associated with paediatric fractures: Prospective observational study. Br Med J. 1998;317(7166):1117–8. | 5. Duffy SO, Squires J, Fromkin JB, Berger RP. Use of skeletal surveys to evaluate for physical abuse: analysis of 703 consecutive skeletal surveys. Pediatrics [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Mar 16];127(1):e47-52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21149429 | 6. Laskey AL, Holsti M, Demsond KR, Socolar RRS. Occult head trauma in young suspected victims of physical abuse. J Pediatr. 2004;(144):719–22.

 

text: MUDr. Eliška Popelová, MUDr. Martin Kynčl, Ph.D. | foto: Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol – archiv | ilustrace: MUDr. Darya Maslava 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY