Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Cévní neurochirurgie

Cévní neurochirurgie (též cerebrovaskulární) je specializovaná oblast oboru zabývající se diagnostikou a komplexní léčbou onemocnění mozkových cév. Jedná se o léze benigní, tedy po jejich vyřešení je pacient vyléčen a pouze dlouhodobě sledován. Tato problematika se neobejde bez úzké mezioborové spolupráce především s radiology (jak v oblasti diagnostické, tak i při léčbě samotné), neurology, ale například i s radiochirurgy (Leksellův gama nůž). Při řešení všech cévních onemocnění musíme vždy pečlivě vážit přirozený průběh onemocnění (tedy jaké je riziko pro pacienta plynoucí z diagnózy v daný moment a po zbytek života) a oproti tomu postavit riziko námi navrhované terapie. Každého pacienta posuzujeme napříč obory a výsledný léčebný plán je tedy individuálně přizpůsoben s přihlédnutím ke zmiňovaným rizikům. Pochopitelným cílem je jejich minimalizace a maximální snaha o vyřešení onemocnění. Cévní neurochirurgie řeší především následující onemocnění.

Subarachnoidální krvácení a mozkové aneuryzma

Subarachnoidální krvácení (SAK)  je závažný stav, při kterém dochází ke krvácení do mokových prostor na spodině mozku. Nejčastější příčinou je tzv. mozkové aneuryzma (česky výduť). Pod tímto názvem se skrývá získané onemocnění cévní stěny mozkové tepny, které si lze představit jako její slepou výchlipku. Nejčastěji se nachází na tepnách probíhajících právě na spodině mozku. Svého nositele ohrožuje především prasknutím, kdy se proud krve rozlije podél mozku či doslova drtí přilehlou mozkovou tkáň. Toto krvácení pacienti vnímají jako náhlou, prudkou, dosud nepoznanou, bolest hlavy, nezřídka je doprovázeno i ztrátou vědomí či poruchou hybnosti. Po převozu do nemocnice obvykle následuje CT vyšetření a CT angiografie, které ukážou stav mozku po proběhlé příhodě a její příčinu. Následky krvácení jsou bohužel v mnoha případech těžké a trvalé. Léčba následující po takové příhodě má za cíl vyřadit krvácející výduť z oběhu, tím předejít opakovanému krvácení (má ještě horší prognózu) a umožnit nasazení moderní intenzivní léčby. Samotným vyřazením aneuryzmatu z oběhu tedy teprve začíná druhá část léčby. Pacient je po dobu cca 2 týdnů ohrožen rozvojem tzv. vazospasmů (stažením mozkových tepen), které v konečném důsledku může vést až k rozvoji mozkové ischemie. Intenzivní terapie se zaměřuje na prevenci rozvoje tohoto stavu. Dalším průvodním jevem SAK může být rozvoj hydrocefalu, který si mnohdy vyžádá provedení zkratové operace. Vedle těchto dvou nejobávanějších stavů se lze setkat ještě s řadou komplikací z oblasti interní či neurologické (např. epilepsie).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Atraktivní je tedy preventivní léčba, která předchází samotnému prasknutí výdutě. S rozšířením diagnostických možností (CT a MRI) na úroveň okresních nemocnic se v posledních letech setkáváme s náhodným nálezem aneuryzmatu; jako vedlejší nález na vyšetření provedeném pro nesouvisející obtíže (např. drobný úraz, běžné bolesti hlavy či závratě). V těchto případech musíme velmi dobře zvážit rizika ruptury výdutě; mezi hlavní rizikové faktory patří např. velikost, lokalizace či vysoký krevní tlak. Oproti riziku ruptury stojí komplikace případného výkonu beroucí v potaz nejen aneuryzma, ale i celkový stav pacienta.

Samotného uzávěru aneuryzmatu lze dosáhnout dvěma způsoby: chirurgicky – naložením svorky přes vstup do výdutě; a endovaskulárně – radiolog pomocí speciálních tenkých hadiček pronikne tepenným řečištěm přímo do výdutě a speciálními spirálkami ji vyplní. Rozhodnutí, které řešení je vhodné pro konkrétní výduť a pacienta, vyplyne z mezioborové diskuze zohledňující nejen výše zmiňované faktory. Po vyřazení aneuryzmatu z oběhu je pacient dlouhodobě sledován pomocí CT či MR angiografie - cílem je odhalit případnou recidivu v původní oblasti či nově vzniklou výduť na jiném místě mozkové cirkulace.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Arteriovenózní malformace

Arteriovenózní malformace (AVM) je síť patologických dilatovaných cév, kdy krev proudí přímo z tepenné části řečiště do žilní, chybí tedy normálně přítomné kapilární řečiště. Cévy jsou tudíž vystaveny vysokému průtoku a tlaku krve a hrozí jejich prasknutí s následným mozkovým krvácením. Vyjma tohoto se AVM může projevit epileptickým záchvatem či příznaky připomínající mozkovou mrtvici; AVM „okrádá“ přilehlou mozkovou tkáň o krev a kyslík, což může vyvolat jak příznaky ischemie, tak právě epileptický záchvat. AVM může být též náhodně odhalena při vyšetření pro nesouvisející potíže.

Možnosti léčby jsou:

  • Konzervativní léčba – pouze observace a režimová opatření (kontrola vysokého krevního tlaku, zákaz kouření…), indikována u asympto
    matických pacientů (či pokud si pacient řešení nepřeje) nebo naopak u neřešitelných nebo vysoce rizikových AVM
  • Chirurgické odstranění – hojně využívané u malých a dobře přístupných AVM; chirurg separuje celou AVM od okolní mozkové tkáně přičemž postupně vyřazuje přívodné tepny a po jejich ošetření i odvodné žíly

 

 

 

 

 

 

  • Endovaskulární léčba – radiolog vyplní buď celou AVM nebo pouze její část speciálnímlepidlem a takto zabrání dalšímu průtoku krve; zřídka účinné jako samostatná léčba, většinou se využívá v kombinaci právě s chirurgií, kdy jsou ošetřeny špatně přístupné přívodné tepny
  • Léčba gama nožem – cílené ozáření AVM, které během příštích cca 3 let vede k její obliteraci
  • Kombinace výše uvedeného

Kavernom

Na rozdíl od AVM, kde krev proudí pod vysokým tlakem, jsou kavernomy nízkoprůtokové cévní léze. Lze si je též představit jako souvislé dutinky (podobné např. malině) naplněné krví. Oslabená cévní stěna těchto klubíček může prasknout a způsobit mozkové krvácení. Dalším projevem bývá epileptický záchvat. Léčba je v současnosti pouze chirurgická, využívá moderních metod: navigace, která umožní cílený přístup; peroperační monitorace upozorní chirurga na přítomnost důležitých center a nervových drah.

 

Neurovaskulární konflikt

Prudká, šlehavá a záchvatovitá bolest, často vyvolaná určitým spouštěcím mechanizmem, se označuje jako neuralgie. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti obličeje a je typicky lokalizována do inervační oblasti trojklaného nervu. Jednou z jejích příčin může být tzv. neurovaskulární konflikt. Jedná s o dráždění trojklaného nervu po výstupu z mozkového kmene kolem probíhající cévou (nejčastěji jednou z mozečkových tepen). Pokud není účinná medikamentózní léčba (nebo ji pacient netoleruje), je na místě operační řešení. Během operace z malého přístupu chirurg šetrně oddálí cévu křižující nerv, vloží mezi ně kousek teflonu a v novém postavení vše fixuje tkáňovým lepidlem. Výkon se provádí v celkové anestezii za monitorace funkcí hlavových nervů, především lícního. Úlevu od bolesti udává vysoké procento (cca 80%) pacientů.

Stenóza krkavice

Větvení krkavice je oblast, kde se často tvoří tzv. aterosklerotické pláty, které zužují průsvit tepny a mění charakter proudění krve, což může vést k tvorbě krevních sraženin. Dojde-li k jejich uvolnění a embolizaci do mozkových tepen, tyto uzavřou a tím způsobí mozkovou mrtvici. Včasná diagnostika mrtvice a okamžitý transport do specializovaného centra umožňuje rychlé nasazení léčby, která v mnoha případech uzávěr v mozkovém řečišti rozpustí. Následně je pokračováno v „ředění“ krve; snažíme se předejít opakování příhody. Pokud ovšem zúžení krkavice dosahuje určitého stupně (60%), je nutné ošetření a tím odstranění příčiny mozkové příhody. Pokud je zúžení odhaleno náhodně (např. poslechem při preventivní prohlídce u obvodního lékaře) je ošetření indikováno při stenóze více než 80%.

Dnes jsou k dispozici dva typy léčby:

  • Endovaskulární – radiolog pomocí speciálních katétrů pronikne tepenným řečištěm do místa zúžení, následně jej „roztáhne“ a průsvit tepny obnovný speciální trubičkou, tzv. stentem
  • Chirurgické – větvení tepny je na krku vypreparováno, následně jsou všechny tepny uzavřeny svorkami a po naříznutí je ateroplát odstraněn. Céva je poté zašita, svorky odstraněny a obnoven průtok. Výkon se provádí buď v celkové anestezii za monitorace mozkových funkcí, nebo v lokálním znecitlivění; mozkové funkce se monitorují přímo komunikací s pacientem a sledování hybnosti končetin. 

Obě techniky mají své výhody a nevýhody, obecně lze říci, že chirurgické řešení preferujeme u mladších pacientů s kalcifikovaným plátem, naopak endovaskulární přístup je výhodnější pro interně rizikové pacienty s měkkým plátem či anatomicky složitě přístupnou bifurkací krkavice.

Extra-intrakraniální anastomóza

Progreduje-li zúžení krkavice dále, může dojít až k jejímu úplnému uzávěru. Samotný moment uzávěru se nemusí vůbec projevit, ale obvykle proběhne pod obrazem více či méně závažné mozkové příhody. Není-li céva záhy zrekanalizována, stane se uzávěr chronický a mozek je dále zásobován krví ostatními tepnami. Nedostatečné krevní zásobení v povodí uzavřené tepny se někdy manifestuje jako nepříliš závažné, ale opakované, mozkové mrtvice; případně lze tuto nedostatečnost odhalit pomocí specializovaného vyšetření SPECT či PET. V tomto případě je poté na místě krevní zásobení postižené oblasti mozku podpořit. Elegantní řešení nabízí tzv. extra-intrakraniální anastomóza: chirurg vypreparuje tepnu zásobující vlasovou část hlavy a z malé kraniotomie ji našije na tepnu probíhající na povrchu mozku.

Specifika cévní neurochirurgie v dětském věku

V dětském věku se mezi cévními patologiemi vyskytují nejčastěji tzv. piální arteriovenozní malformace (pAVM), tj. přímé spojení tepen na žíly přes tzv. nidus patologických cév. Rizikem těchto malformací je jejich prasknutí. Vhodné typy pAVM operujeme mikrochirurgickým přístupem. Některé typy pAVM je nutno ošetřit endovaskulárním přístupem a nebo ozářit gama nožem. Všechny tyto možnosti máme k dispozici.

V oblasti vzácných cévních malformací typu malformace Galénské žíly a durálních malformací splavů je metodou volby endovaskulární ošetření a u těchto malformací je nutný i moderní přístup k řešení přidružených komplikací, jako je hydrocephalus, kardinální a neurologická problematika. Pacienti s tímto nálezem přímo vyžadují komplexní řešení využívající zázemí dětské části nemocnice.

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY