Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Chirurgie periferních nervů

Chirurgie periferních nervů je podobor neurochirurgie, který se zabývá chirurgickou léčbou patologií periferních nervů (periferních neuropatií) - především úžinových syndromů, poranění a nádory periferních nervů.

Periferní nerv představuje spojení mezi centrálním nervovým systémem (CNS - mozek a mícha) a jinými částmi těla. Tyto nervy vedou informace z těla (dotyk, bolest, teplo, chlad, vůně, chuť), které mozek následně vyhodnocuje a prostřednictvím nervů následně dává pokyny, prostřednictvím kterých můžeme vykonávat různé činnosti - chodit, mluvit, polykat, atd. Samotný nerv se skládá z vláken, které vedou nervové vzruchy a z obalů, které nervové vlákna, jako velmi křehké struktury chrání.

Jak se poškození periferních nervů projevuje?

Poškozením periferního nervu vznikají příznaky, kterých závažnost (lehké, střední, těžké postižení) a dopad na každodenní činnosti závisí na charakteru, tíží a místě postižení, jako i na stavbě samotného nervu. Postiženy mohou být:

  • Motorická vlákna/nervy ovládají vůli řízené svaly a činnosti jako je chůze, mluvení či držení a práci s předměty. Poškozením vzniká svalová slabost, křeče a svalové záškuby.
  • Senzitivní vlákna/nervy přenášejí informace o dotyku, teplotě a bolesti. Jejich poškozením dochází k necitlivosti nebo brnění různých části těla, převážně rukou nebo nohou. Kromě poruch citlivosti vznikají i potíže s vnímáním bolesti, teploty či s rovnováhou.
  • Autonomní vlákna/nervy regulují činnost vnitřních orgánů (srdce, plíce a trávicí trakt) a kůže (pocení, prokrvení).
  • Smíšené periferní nervy. Protože většina periferních nervů obsahuje vlákna jak motorické, senzitivní tak i autonomní, jejich postižení se projevuje kombinací výše uvedených příznaků.

Jaké jsou nejčastější příčiny neurochirurgicky léčitelných periferních neuropatií?

Nejčastějšími onemocněními periferních nervů, kterými se v rámci našeho pracoviště zabýváme, jsou úžinové syndromy (kompresní - útlakem periferních nervů vyvolané), úrazy a nádory periferních nervů. Zvláštní kapitolou jsou pak diagnostické biopsie n. suralis a reanimační výkony.

Úžinové syndromy

Úžinové syndromy vnikají v důsledku útlaku nervů v typických lokalizacích. Útlakem mediánního nervu v oblasti zápěstí vzniká syndrom karpálního tunelu, útlakem loketního nervu v oblasti lokte zase syndrom ulnárního sulku. Postižení v oblasti dolních končetin je méně časté. Tlakem na senzitivní nerv pro přední stranu stehna vzniká meralgia paresthetica, tlakem na lýtkový nerv v oblasti vnitřního kotníku zase syndrom tarzálního tunelu. Vzácně vznikají úžinové syndromy i v jiných lokalizacích.

Syndrom karpálního tunelu.

Tento nejčastější úžinový syndrom se projevuje typicky nočním brněním palce, ukazováčku a prostředníčku s postupným zhoršováním příznaků, časté noční buzení s vyklepáváním postižené ruky. Později se potíže vyskytují i přes den, dochází k ztrátě citlivosti s vypadáváním předmětů z ruky. Vzniká v důsledku útlaku mediálního nervu v oblasti karpálního tunelu, co je úzký přechod v oblasti zápěstí, který je tvořen zápěstními kůstkami a vazem, který tento tunel překlenuje. Příčiny jeho vzniku jsou různorodé, často neexistuje jediná příčina, ke vzniku onemocnění obvykle přispívá kombinace rizikových faktorů:

  • Anatomické poměry - vrozeně užší karpální tunel (ženy), zlomeniny zápěstí, zánětlivé změny (revmatoidní artritida), otoky (hormonální léčba, těhotenství)
  • Zvýšená zranitelnost nervů, při metabolických onemocněních kupř. cukrovka
  • Přetěžování zápěstí - práce s vibračními stroji, či opakované dlouhodobé ohýbání zápěstí, práce s počítačovou myší, apod.

K stanovení správné diagnózy většinou stačí anamnéza s popisem typických příznaků a objektivní vyšetření na neurologické a následně neurochirurgické ambulanci s potvrzením prostřednictvím elektrofyziologie:

  • Klinické vyšetření - zahrnuje anamnesticky popis typických příznaků a cílené vyšetření citlivosti, svalové síly a provokujících podnětů.
  • Elektrofyziologické vyšetření
    K potvrzení postižení a určení jeho závažnosti slouží elektrofyziologické metody:
    • Kondukční studie - vyšetření nervového vedení (NCS) měří elektrické nervové impulsy prostřednictvím elektrod umístěných na pokožce.
    • Elektromyografie (EMG) - prostřednictvím elektrod umístěných v různých svalech se hodnotí jejich elektrická aktivita.
  • Zobrazovací vyšetření - ve výjimečných případech, že změna anatomických poměrů vzniká na podkladě poúrazových či pozánětlivých změn je nutné doplnit RTG vyšetření, magnetickou rezonanci (MRI), ultrazvuk (USG) či vyšetření počítačová tomografií (CT) postižené oblasti.

Léčba útlaku mediánního nervu v oblastech zápěstí - syndrom karpálního tunelu - je v případě lehkého postižení konzervativní. Pakliže že jsou příznaky závažné nebo nereagují na konzervativní léčbu je indikovaná léčba chirurgická. Jedině správná léčba je předpokladem vymizení či alespoň zmírnění příznaků a obnovení funkce zápěstí a ruky. V případě, že k ní nedojde včas, je možné, že změny ve struktuře nervu způsobí trvalé postižení, bez možnosti zlepšení příznaků či funkce nervu jakoukoliv léčbou.

  • Konzervativní léčba spočívá v opatřeních zaměřujících se na snížení přetěžování zápěstí a rukou a to zlepšením posedu a ergonomie psaní či používání počítačové myši, vyhýbání se činnostem, které vyvolávají příznaky, udržováním rukou v teple a děláním krátkých přestávek během vyvolávajících činností. Samozřejmostí je případná léčba onemocnění, které k vzniku syndromu karpálního tunelu přispívají - kompenzace cukrovky či revmatoidní artritidy. V případě, že režimová opatření nejsou dostatečně účinná, přechodně pomáhají následující postupy. Tyto postupy pomáhají dočasně, neodstraňují příčinu a jsou vhodné především za předpokladu, že v průběhu času dojde k vymizení vyvolávající příčiny (kupř. těhotenství):
    • Noční dlahování zápěstí
    • Nesteroidní protizánětlivé léky
    • Opich zápěstí kortikoidy
  • Chirurgická léčba karpálního tunelu spočívá v odstranění útlaku mediánního nervu protětím vazu, který přemosťuje karpální tunel.
    Operaci lze provést dvěma způsoby:
    • Endoskopicky, při které dochází k protětí příčného vazu pod endoskopickou kontrolou z jednoho či dvou přístupových řezů.
    • Otevřeně, při které je nerv uvolněn z malého řezu pod přímou zrakovou kontrolou.

Na našem pracovišti v současné době preferujeme otevřený přístup, kterým dosahujeme velmi dobrých výsledků s minimem pooperačních komplikací. Výkon se provádí ambulantně, na zákrokovém sálku. V lokálním znecitlivění provádíme z krátkého řezu protnutí příčného vazu a tím uvolnění postiženého nervu. Po sešití rány a sterilním krytí pacient odchází domů. Výkony provádíme jednou týdně v pátek, následuje kontrola rány další úterý a následně za týden kontrola s odstraněním stehů. Touto technikou dosahujeme vynikající dlouhodobé výsledky s minimem komplikací. Mezi ty patří: neúplné uvolnění nervu, tvorba jizvy s recidivou onemocnění, infekce rány či poranění nervu a cév. Mírná bolest zápěstí či citlivost nervu při stisku ruky jsou přirozenými důsledky plynoucí z charakteru výkonu a mají pouze přechodný charakter. Vnitřní hojení totiž trvá několik měsíců, i když kůže se zahojí za pár týdnů. Návrat k běžným aktivitám lze předpokládat bezprostředně po zhojení rány. Návrat do pracovního procesu závisí především od profesního zařazení - od 2 týdnů až do 3 měsíců od operace.

Syndrom ulnárního sulku.

Syndrom ulnárního sulku představuje druhý nejčastější úžinový syndrom vznikající útlakem loketního nervu v oblasti lokte (tzv. brňavka). Projevuje se bolestí vyzařující po vnitřní hraně předloktí prsteníku a malíku se snížením citlivosti v této oblasti. O pozdním a těžkém postižení, vyžadující časnou chirurgickou léčbu, ale s již sporným efektem svědčí postižení úchopu, slabost malých svalů ruky a fixované ohnutí malíku a prsteníku. Příčiny vzniku, diagnostické modality (klinika, EMG, zobrazovací vyšetření) i léčebné postupy (režimové opatření, opichy, operace - endoskopicky či otevřeně) jsou prakticky shodné se syndromem karpálního tunelu s důrazem na odstranění tlaku na loket při sezení a přetěžování svalových úponů při rotaci v lokti při režimových opatřeních a odlišení od ortopedické diagnózy tenisového lokte v průběhu diagnostického procesu.

Na našem pracovišti provádíme uvolnění loketního nervu v oblasti lokte za krátké hospitalizace, ve svodné (axilární blok) či celkové anestezii. Z krátkého řezu v oblasti vnitřní strany lokte uvolňujeme nerv v celém rozsahu. V případě potřeby je někdy důležité změnit polohu nervu (transpozice nervu). Následuje sešití rány a její krytí. Další den pacient obvykle odchází do domácí péče, stehy se odstraňují 10. - 12. pooperační den.

Nádory periferních nervů

Nádory periferních nervů jsou poměrně málo časté. Jejich příčina je obvykle neznámá, některé se vyskytují v rámci dědičných syndromů (kupř. neurofibromatóza 1 a 2 - NF1 a NF2). Většinou se jedná o nádory nezhoubné, které ale mohou vést k významnému poškození nervu se ztrátou jeho funkce. Postihují jak nervy hlavové, tak i nervy míšní. Poškození periferních nervů nádorem může být dáno nádory, které z nervu vyrůstají (intraneurální nádory - nejčastěji schwannom, neurofibrom, zřídka perineurinom) či tlakem nádorů vyrůstajících z okolních tkání s tlakem na nerv (extraneurální nádory - nejčastěji lipom - z tukové tkáně a ganglionova cysta - z kloubu).

Diagnóza nádoru periferních nervů s návrhem dalšího postupu se stanovuje na základě níže uvedených vyšetření:

  • Klinické vyšetření - zahrnuje anamnestický popis příznaků a objektivní nález při cíleném lékařském vyšetření (bulka v průběhu nervu, bolest, mravenčení, snížení citlivosti či svalová slabost).
  • Zobrazovací vyšetření - pro ozřejmění charakteru nádoru, stanovení rozsahu postižení nervu a vztahu k okolním strukturám je nevyhnutelné provést některou zobrazovací modalitu - magnetickou rezonanci (MRI), ultrazvuk (USG) či vyšetření počítačová tomografií (CT).
  • Elektrofyziologické vyšetření
    K potvrzení nervového postižení a určení jeho závažnosti slouží elektrofyziologické metody:
    • Kondukční studie - vyšetření nervového vedení (NCS) měří elektrické nervové impulsy prostřednictvím elektrod umístěných na pokožce.
    • Elektromyografie (EMG) - prostřednictvím elektrod umístěných v různých svalech se hodnotí jejich elektrická aktivita.

Histologické vyšetření nádoru, je nevyhnutelnou podmínkou k stanovení definitivní diagnózy typu nádoru periferního nervu. Vyšetřují se vzorky po biopsii nádoru nebo po jeho odstranění.

Cílem neurochirurgické léčby nádorů periferních nervů je získat vzorek k histologickému vyšetření, a pokud je to možné kompletní odstranění nádoru se zachováním kontinuity nervu, co vytváří předpoklad k obnově jeho postižené funkce. Významným předpokladem k dosažení tohoto cíle je (na našem pracovišti rutinní) použití mikroskopické či exoskopické kontroly během výkonu, peroperační neurofyziologické monitorace a kvalitní pooperační neurorehabilitace. V případě, že nádor prorůstá celým nervem a nejsou zachovalé funkční vlákna, po odstranění nádoru pokračuje rekonstrukční fáze výkonu s přímým sešitím nervových pahýlů, použitím nervových štěpů či reanimačním výkonem (viz níže).

Poranění periferních nervů

Poranění periferních nervů se vyskytují poměrně často. V této oblasti naše klinika úzce spolupracuje s traumatologickým týmem Ortopedických klinik FNM. K poraněním periferních nervů dochází v důsledku přímého poškození nervu při otevřených poraněních ostrým předmětem (nebo úlomkem zlomeniny, či iatrogenně - během výkonu z jiné indikace) s částečným nebo kompletním přerušením nervu a okolních struktur nebo nepřímo při zavřených trakčních poraněních, kdy nerv je strukturálně celistvý, ale dochází k výpadku jeho funkce. Od toho se odvíjí další strategie léčby:

  • Při nepřímém poranění se volí konzervativní postup s neurorehabilitací (včetně elektrostimulace) a dalším dlouhodobým (měsíce) klinickým a elektrofyziologickým sledováním (EMG a NCS, viz výše) s předpokladem postupného obnovení funkce nervu. V případě, že tomu tak není, je pacient indikován k odložené operační revizi - nejčastěji uvolnění nervu, mikrochirurgické odstranění postižené části, rekonstrukce nervovým štěpem a další intenzivní neurorehabilitace s elektrostimulací.
  • Při přímém poranění je prvotním cílem časné obnovení kontinuity nervu a to přímým sešitím postiženého nervu nebo s použitím nervového štěpu. Předpokladem k obnovení funkce nervu je včasná léčba, mikrochirurgická operační technika pod mikroskopickou či exoskopickou kontrolou a následná intenzivní neurorehabilitace včetně elektrostimulace. Po operaci následují opakované kontroly klinicky i elektrofyziologicky (EMG a NCS, viz výše) se sledováním postupného obnovování funkce postiženého nervu. Funkce postižených nervů se obnovují dlouhodobě - měsíce po poranění.

 

Diagnostická biopsie n. suralis

Při postižení periferního nervového systému charakteru progresivní periferní neuropatie je v některých případech zapotřebí provést odběr vzorku periferního nervu k určení správné diagnózy s následným stanovení adekvátního léčebného postupu. Výkon probíhá ambulantně, v lokální anestezii, kdy se z krátkého řezu za zevním kotníkem odebere část senzitivního nervu - n. suralis s následným výpadkem citlivosti v malé oblasti zevního nártu. Další léčba je následně stanovena na základě výsledku histologického vyšetření odesílajícím neurologickým pracovištěm či Revmatologickým ústav VFN.

Reanimační výkony

Při trvalém postižení funkce periferního nervu představují alternativu umožňující obnovu této funkce reanimačním výkony. Tyto postupy se používají především k obnově funkce paretického (ochrnutého) obličeje s využitím pasivních i dynamických závěsů a to jak u dospělých pacientů, tak u dětí postižených Moebiovým syndromem. Tento program naší kliniky je jedinečný v rámci České republiky a probíhá ve spolupráci s plastickými chirurgy z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FNM.

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY