Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Epileptochirurgie

Epileptochirurgie představuje soubor chirurgických procedur, jejichž cílem je odstranění či ovlivnění funkce jedné či více oblastí mozku, které jsou zodpovědné za vznik záchvatů.

Komu je epileptochirurgie určena

Epileptochirurgické zákroky se provádí u dětských a dospělých pacientů, u kterých není dosažena kontrola epileptických záchvatů konzervativní léčbou. Prvotní léčbou epilepsie jsou režimové opatření a protizáchvatové léky - antiepileptika. V případě jejich selhání, t.j. po stanovení tzv. farmakorezistence (nedosažení kontroly záchvatů po nasazení 2 antiepileptik), či při neadekvátním neuropsychologickém vývoji u dětí, podstupuje pacient baterii předoperačních vyšetření. Na základě jejich výsledků následně můžeme stanovit, jednak zda je možné operační zákrok provést, a zda je takový zákrok pro pacienta bezpečný.

Kde a kdo epileptochirurgii provádí

Celý diagnostický a terapeutický proces dětských a dospělých farmakorezistentních pacientů realizujeme v rámci epileptochirurgického programu Centra pro epilepsie Motol, a to na základě spolupráce multidisciplinárního týmu Pražské epileptochirurgické skupiny (PES). Kromě neurochirurgů jsou její součástí především neurologové, dále neuropsychologové, neuroradiologové a neuropatologové.

Cíle epileptochirurgických výkonů

Cílem celého procesu je vyléčit epilepsii nebo významně omezit závažnost a četnost epileptických záchvatů. Dále také zlepšit neuropsychologický vývoj u dětí a kvalitu života pacientů. Farmakorezistentní epilepsie s sebou přináší řadu zdravotních rizik a společenských omezení a to nejen pro pacienta, ale také pro jeho rodinu. Například rizika úrazu, zpoždění neuropsychologického vývoje, deprese, poruchy paměti, rizika týkající se otěhotnění a gravidity či omezení jako je zákaz řízení motorových vozidel apod.

Kdo má být odeslán do komplexního epileptochirurgického centra

Do komplexního Centra pro epilepsie má být dle doporučení Mezinárodní ligy proti epilepsii (ILAE) odeslán každý pacient s farmakorezistentní (léky nezvladatelnou) epilepsií. Naše Centrum pro epilepsie Motol disponuje pokročilými neurozobrazovacími a elektrofyziologickými metodami, které umožňuji úspěšnou léčbu epilepsie i u pacientů se závažnou epilepsií.

Kdo je kandidát epileptochirurgie a co lze očekávat

Asi čtvrtina pacientů s epilepsií jsou pacienti farmakorezistentní, ale jen část (cca 25 %) z nich jsou kandidáti k výkonům, u nichž lze očekávat pooperační bezzáchvatovost s možným vysazením protizáchvatových léků. Určit, kdo je vhodným kandidátem pro kterou proceduru, je velmi složité. Žádný člověk a ani pacient není stejný jako někdo jiný. V našem Centru pro epilepsie provádíme výkony, které jsou tzv. “šity na míru” pro každého pacienta. Proto podstupují pacienti množství předoperačních vyšetření, jejichž cílem je odhalení ložiska vzniku záchvatů a jeho vztah k ostatním oblastem mozku, které nám umožní minimalizovat riziko vzniku pooperačního neurologického deficitu. Tyto metody můžeme rozdělit do jednotlivých protokolů: 1) základní, 2) rozšířený, 3) invazivní a 4) peroperační. Některé vyšetření lze provést ambulantně, některé ale vyžadují pobyt v nemocnici.

VYŠETŘOVACÍ PROTOKOLY

1) Základní vyšetřovací protokol

Následující postupy jsou standardní testy používané k identifikaci zdroje epileptické aktivity:

  • Elektroencefalogram (EEG) je vyšetření snímající elektrickou aktivitu produkovanou mozkem a je základním vyšetřením u pacientů s epilepsií.

  • Video EEG monitorování je dlouhodobé EEG s video záznamem. Přesná časová souvislost vzniku a charakter záchvatu se změnami na EEG jsou velmi důležitá pro určení místa vzniku záchvatů.
  • Magnetická rezonance (MRI) je základním vyšetřením, které má za cíl identifikovat patologické ložisko (vývojové poruchy, nádor, cévní anomálie a další), které je zodpovědné za vznik záchvatů. Existují ložiska způsobující epilepsii, která ani MRI není v současné době schopna zobrazit, ale v našem Centru pro epilepsie Motol dokážeme i taková ložiska odhalit a operovat.

  • Neuropsychologické testy představují sadu postupů k měření dovedností a paměti. Slouží k určení, jakým způsobem epilepsie mění funkce různých částí mozku.

2) Rozšířený vyšetřovací protokol

V případě, že nejsou výsledky standardních testů jednoznačné, používáme následující metody:

  • Pozitronová emisní tomografie (PET) je specializované zobrazovací vyšetření, které snímá metabolickou aktivitu mozku. Je schopno zobrazit tu část mozku, která je narušena epileptickým ložiskem.
  • Jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) je specializované zobrazovací vyšetření měřicí vychytávání látky aplikované do žíly pacienta hned po začátku záchvatu. I toto vyšetření je schopno zobrazit tu část mozku, která je narušena epileptickým ložiskem.

Pro osvětlení vztahu epileptického ložiska k jiným funkcím mozku (jako jsou centra a dráhy pro hybnost, řeč, smyslové funkce, apod.) používáme:

  • Funkční MRI (fMRI) a zobrazení mozkových drah (DTI) nám umožňují identifikaci a lokalizaci mozkových center a drah během plnění různých jednoduchých úkolů (pohyb končetiny, čtení, poslech) při provádění MRI.
  • Wada test slouží pro testování řečových a paměťových funkcí pacienta při Angiografii mozkových cév (zobrazení cév pomocí zavedení hadičky skrze tepnu ve třísle do krkavice a vstříknutí kontrastní látky). Během vyšetření se provádí aplikace krátkodobě působící látky, která dočasně “uspí” část mozku, přičemž neuropsycholog zároveň testuje řečové a paměťové funkce. Test například také potvrzuje praváctví či leváctví, což je důležitá informace říkající, ve které hemisféře jsou umístěny řečové funkce.

3) Invazivní vyšetřovací protokol

V určitých případech, k přesnému určení ložiska epilepsie a jeho vztahu k mozkovým funkcím, je pacient indikován k invazivnímu vyšetření pomocí intrakraniálního EEG:

  • Zavedení intrakraniálních hlubokých elektrod a S-EEG. Tyto elektrody jsou implantovány během operačního zákroku na neurochirurgickém sále v celkové anestezii s použitím stereotaktického rámu, který nám umožňuje vysokou přesnost zavedení. Tímto způsobem jsou přes jednotlivé návrty zavedeny hluboké elektrody, jejichž počet bývá cca 10 až 20.  Po probuzení je následně pacientovi dlouhodobě (cca 4-10 dní) zaznamenávaná EEG aktivita a charakter záchvatů pomocí S-EEG (Stereo-EEG je obdobou Video EEG monitorování). Skrze zavedené elektrody můžeme elektricky testovat mozkové funkce. Pokud se podaří lokalizovat ložisko epilepsie, je možné provést skrze zavedené elektrody operační zásah pomocí tzv. RFTA (Radiofrekvenční termoablace, viz níže).
  • Zavedení intrakraniálních povrchových elektrod je obdobou vyšetření s hlubokými elektrodami. Rozdíl je v tom, že se neprovádí přes jednotlivé návrty, ale kontakty se pokládají přímo na povrch mozku při klasickém operačním otevření lebky. Po monitoraci následuje samotný operační výkon s odstraněním epileptického ložiska.

4) Intraoperační protokol

K zpřesnění lokalizace epileptického ložiska jako i funkčně významných mozkových oblastí nám slouží během samotného výkonu následující metody:

  • Neuronavigace - operační plán (rozsah operačního výkonu, zobrazení některých funkčních struktur) je zakreslen do snímků z magnetické rezonance a je zanesen do neuronavigačního přístroje. Během operace umožňuje neuronavigační přístroj pomocí speciálního “ukazovátka” přímo zobrazit do tohoto navigačního plánu jakékoliv místo v mozku, na které operatér ukáže.
  • Elektrokortikografie (ECoG) je EEG metoda, která umožňuje snímat epileptickou aktivitu během operace, ověřovat a případně měnit samotný rozsah výkonu.
  • Intraoperační monitorování mozkových funkcí je soubor metod, které nám umožňují lokalizovat a monitorovat mozkové centra a dráhy během výkonu ve snaze minimalizovat pooperační neurologický deficit.
  • Awake kraniotomie je jediný způsob, kterým můžeme peroperačně monitorovat řečové funkce. Během výkonu je pacient bezbolestně probuzen a jsou mu testovány řečové funkce za účelem jejich přesné lokalizace a chránění během operačního výkonu. Následně již výkon pokračuje standardně s opětovným uspáním.

TYPY EPILEPTOCHIRURGICKÝCH VÝKONŮ

Typ operace závisí do značné míry na umístění ložiska, z kterého záchvaty vycházejí, a na věku pacienta. Jak již bylo zdůrazněno výše, v našem Centru pro epilepsie provádíme výkony, které jsou tzv. “šity na míru” pro každého pacienta. V současné době dominují modifikace těchto hlavních typů operací:

  • Epileptochirurgická resekce je nejčastější epileptochirurgická procedura, jejímž cílem je odstranění té části mozkové tkáně, která je zodpovědná za vznik záchvatů. Může to být anomálie vznikající během vývoje mozkové tkáně, nádor, cévní malformace apod. Cílem zákroku je zbavení pacienta záchvatů a nakonec i vysazení protizáchvatových léků.
  • Funkční hemisferektomie je výkon prováděný u malých dětí. Jejím cílem je přerušení spojení hemisféry vyvolávající záchvaty s ostatními částmi nervového systému. Cílem je dosažení bezzáchvatovosti a zlepšení neuropsychologického vývoje.

 

 

  • Vagový stimulátor (VNS) je chirurgický výkon, při kterém je pacientovi trvale operačně zavedena elektroda na bloudivý nerv (n. vagus) v oblasti krku a generátor impulsů do podkoží v oblasti hrudníku. Impulsy mají za cíl narušit abnormální aktivitu mozku vyvolávající záchvaty se snížením jejich četnosti a závažnosti.

 

 

 

  • Hluboká mozková stimulace (DBS, deep brain stimulation) představuje zákrok, při kterém je pacientovi trvale zavedena elektroda do mozku a generátor impulsů do podkoží v oblasti hrudníku. Impulsy mají za cíl narušit abnormální aktivitu mozku vyvolávající záchvaty se snížením jejich četnosti a závažnosti.

 

 

  • Radiofrekvenční termoablace (RFTA) je méně invazivní chirurgický zákrok, při kterém se z již zavedených hlubokých mozkových elektrod a za pomocí radiofrekvenčního proudu ošetří ložisko epilepsie (většinou lze takto ovlivnit jen část ložiska). Je to diagnostická procedura, která může v určitých případech i léčit a významně ovlivnit záchvaty. Tato metoda byla zavedena v Centru pro epilepsie Motol v roce 2017. Do roku 2020 bylo provedeno cca 30 těchto zákroků. V České republice má naše centrum s tímto typem výkonu největší zkušenosti.

VÝSLEDKY EPILEPTOCHIRURGICKÝCH OPERACÍ

Výsledky operací se liší v závislosti na typu výkonu. U výkonů, jejichž primárním cílem je kompletní odstranění ložiska epilepsie (resekční epileptochirurgie), se pooperační bezzáchvatovost objevuje u 70 - 80 % pacientů. V případě, že je pacient bez záchvatů minimálně rok, lze zahájit postupné vysazování protizáchvatových léku. Tento proces je ale individuální, závislý na mnohých faktorech. U výkonů, u kterých lze předpokládat snížení četnosti a závažností záchvatů (VNS, DBS) je významný terapeutický efekt dosažen při snížení o 50 a více procent.

RIZIKA EPILEPTOCHIRURGICKÝCH VÝKONŮ

Jednotlivé oblasti mozku mají svou specifickou funkci. Rizika se proto liší v závislosti na místě operace a typu chirurgického zákroku. Složitým diagnostickým procesem a cílenou strategii samotného výkonu se snažíme o minimalizaci rizika jakéhokoli neurologického deficitu.

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY