Kraniocerebralní trauma

Pod pojmem kraniocerebrální trauma (KCT) se skrývá veškeré poranění měkkých pokrývek lebních, lebky a především mozku. Spektrum poranění je velmi široké - od obyčejné “boule” po těžké mozkové poranění s trvalými následky či smrtí. Rozlišujeme tzv. primární mozkové poranění, které si můžeme představit jako onu samotnou “ránu”, kterou mozek dostane v momentě úrazu. Tento děj je nevratný a terapeuticky již neovlivnitelný. Jedinou oblastí, kde můžeme zasáhnout, je prevence - tedy důsledné používání ochranných pomůcek (helmy při sportu, atd.). Naopak, tzv. sekundární mozkové poranění vzniká v důsledku nárůstu intrakraniálního tlaku, často jako následek poranění primárního či dalších mechanizmů působících při samotném úrazu (např. krevní ztráta či porucha okysličení krve). Při zvyšování tlaku uvnitř lebky dochází k zhoršování prokrvení mozku, což v konečném důsledku může vést až k odumření jeho celých částí vlastním úrazem nezasažených. Terapeutická snaha směřuje především touto cestou.

Nejčastější příčinou KCT jsou dopravní nehody a různé druhy pádů, například ze schodů. Méně častými úrazy jsou sportovní a pracovní úrazy či úrazy po fyzickém napadení. Některá poranění hojně krvácí z poraněné kůže a přitom nejsou až tak závažná. Naopak některý úraz vypadá lehce, ale je velice nebezpečný, především u pacientů, kteří berou léky proti srážení krve - Warfarin, Pradaxa, Anopyrin atd. Velmi rizikové jsou pády z více než 1 metru nebo 5 schodů, chodci sražení autem, nehody aut ve vysoké rychlosti a pád na kole bez helmy. Pacienti s úrazem hlavy jsou nejprve vyšetřeni na Oddělení Urgentní Péče multidisciplinárním týmem - neurochirurg, traumatolog, neurolog, radiolog a intenzivista. Základním zobrazovacím vyšetřením pro tyto pacienty je počítačová tomografie (CT), která ukáže možné zlomeniny lebky, mozkové krvácení nebo mozkové kontuze -  zhmožděniny. Dále umožňuje diagnostikovat případné další poranění (např. páteře, hrudníku, břicha či končetin). Další péče se odvíjí od tíže KCT. Některá poranění (viz. níže) vyžadují urgentní operační řešení, jindy postupujeme konzervativně a pacienta sledujeme kontrolou klinického stavu a CT. Je-li pacient uveden do “umělého spánku”, monitorujeme speciální sondou nitrolební tlak a další parametry. Při zhoršení stavu je někdy nutné operačně zasáhnout a předejít dalšímu postižení.

Příklady KCT

Vyjma patofyziologického rozdělení na primární a sekundární lze mozkové poranění rozlišovat dle rozsahu postižení na lokální a difuzní.

• Lokální (fokální)
  • Epidurální hematom je krvácení mezi lebku a tvrdou plenu mozkovou. Nejčastěji je způsobeno poraněním arteria meningica media či lebeční zlomeninou. Při včasném operačním zásahu má relativně příznivou prognózu, mozek je pouze odtlačen a nemusí být vůbec poraněn.
  • Subdurální hematom definujeme přítomnosti krve na povrchu mozku, pod tvrdou plenou a jeho součástí jsou téměř vždy:
  • Kontuze mozku, teda ložisko zhmoždění mozku. Subdurální hematom a s ním přítomné kontuze jsou nevyhnutelně spojené s poškozením mozku a tím pádem i neurologickým postižením.

• Difuzní (globální)
  • Difuzní axonální poranění (DAP) je mnohočetné mikroskopické traumatické postižení mozkových buněk, především jejich vláken přenášejících nervové impulzy.
  • Difuzní vaskulární postižení představuje mnohočetné mikroskopické traumatické postižení mozkových cév.

Léčba úrazů mozku

• Konzervativní léčba - pacienti s poraněním mozku nevyžadujícím okamžité operační řešení jsou hospitalizování na lůžku intenzivní péče, dostávají léky ke snížení otoku mozku, léky k ochraně před epileptickými záchvaty a eventuálně antibiotika při infekčních komplikacích. Samozřejmostí je podávání léků proti bolesti. Dále je prioritou normalizace krevní srážlivosti a vnitřního prostředí. Během hospitalizace monitorujeme neurologický stav pacientů, provádíme kontrolní zobrazovací vyšetření, především CT a MRI. Zhoršuje-li se i přes maximální terapeutickou snahu klinický stav či nález na CT, nezbývá nežli zasáhnout operačně.
• Operační řešení KCT má za cíl:
  • Odstranit expanzivně se chovající krvácení a ošetřit jeho zdroj (např. ošetřit cévní poranění u epidurálního hematomu).
  • Ošetřit lebeční zlomeniny, v případě otevřeného poranění i “vyčistit” ránu od cizího materiálu.
  • Uvolnit zvyšující se nitrolební tlak dočasným “otevřením” lebky tak, aby oteklý mozek po přechodnou dobu nebyl tísněn lebkou. Odstraněná lebeční kost je po cca 6 týdnech až 6 měsících vrácena zpět, případně nahrazena umělým materiálem.