Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Onkoneurochirurgie

Onkoneurochirurgie je podobor neurochirurgie, který se zabývá diagnostikou a komplexní léčbou primárních nádorů mozku - gliomů, jako i těch sekundárních - mozkových metastáz.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Glioblastom na magnetické rezonanci   Metastáza na magnetické rezonanci


Celý diagnostický a terapeutický proces dětských a dospělých pacientů realizujeme v rámci onkoneurochirugického programu Fakultní nemocnice Motol, a to na základě spolupráce multidisciplinárního týmu, kterého součástí jsou kromě neurochirurgů především neurologové, neuroonkologové a neuropatologové.

Do onkoneurochirurgického programu patří každý pacient s nově diagnostikovaným nádorovým ložiskem v oblasti mozku a míchy. Fakultní nemocnice v Motole disponuje pokročilými neurozobrazovacími a elektrofyziologickými metodami, které umožňuji stanovení správné diagnózy jako i komplexními terapeutickými možnostmi (neurochirurgie, radioterapie, chemoterapie, podpůrná terapie), kterými lze zabezpečit adekvátní léčbu.

Proč nádory mozku vznikají

Přesná příčina vzniku primárních mozkových nádorů není známa. Existuje však několik faktorů, které zvyšují pravděpodobnost jejich vzniku. Jsou to, především:

  • Věk - Riziko vzniku gliomu stoupá s věkem. Nejčastěji se objevují kolem 65. roku života. Můžou vznikat ale v každém věku. Některé nádory z této skupiny jsou typické pro dětský věk. Jsou to ependymomy a pilocytické astrocytomy.
  • Záření - Expozice ionizujícím zářením při léčebném ozařování jiných nádorů či při jaderných výbuších  sebou nese zvýšené riziko výskytu nádorů mozku. Toto nebylo pozorováno u elektromagnetického či vysokofrekvenčního záření vznikající v běžně používaných spotřebičích.
  • Rodinná anamnéza - Výskyt gliomu v rodině zdvojnásobuje pravděpodobnost jeho vzniku.

Mozkové metastázy (sekundární nádory mozku) vznikají šířením rakovinných buněk krví nebo lymfatickým systémem (metastazují) z původního nádoru (primární ložisko) do mozku.

Jaké jsou typy gliomů a mozkových metastáz a proč je důležité jednotlivé typy rozlišovat?

Primární mozkové nádory - gliomy

Gliomy jsou nádory vznikající z podpůrných gliových buněk mozku. Tyto buňky se nacházejí kolem buněk nervových, kterým pomáhají fungovat. Gliomy vznikají v mozku i míše. Základní tři typy gliových buněk z kterých vznikají nádory jsou astrocyty, oligodendrocyty a ependymální bunky. Rozdělení gliomů je založeno na typu buňky z které vznikají, jako i na jejich genetických vlastnostech. To nám umožňuje předpokládat jak se daný nádor bude chovat a jaká léčba bude na něj fungovat.

  • Astrocyty (buňky s metabolickou, ochranou a reparční funkcí) - z těchto buněk vzniká astrocytom, anaplastický astrocytom a glioblastom (glioblastoma multiforme). Zvláštní skupinu tvoří dětský pilocytický astrocytom mozečku, kmene a optického nervu.
  • Oligodendrocyty (buňky tvořící obaly nervových výběžků) -  z těchto buněk vzniká oligodendrogliom a anaplastický oligodendrogliom.
  • Ependymální buňky (buňky tvořící výstelku mozkových komor a míšního kanálku) -  z těchto buněk vzniká ependymom a anaplastický ependymom (nádory mozku a míchy u dětí), myxopapilární ependymom (nádor míchy) a subependymom.

Gliomy jsou nejčastějším primárním nádorem mozku. Vlastní typ nádoru určuje léčbu a prognózu. Léčebné možnosti jsou obecně chirurgický zákrok, radiační terapie a chemoterapie.

Sekundární mozkové nádory - metastázy

Mozkové metastázy vznikají, když se nádorové buňky rozšíří z původního místa vzniku nádorového procesu do mozku. Jakýkoliv zhoubný nádor se touto cestou může rozšířit do mozku. Nejčastěji se jedná o rakovinu plic, prsu, tlustého střeva, ledvin a maligní melanom kůže. Mozkové metastázy postupně rostou, vytvářejí tlak a mění funkci okolní mozkové tkáně. Určení správné diagnózy (jaký je primární nádor, jak reaguje na léčbu, jak je proces rozšířený) je důležitým předpokladem optimální léčby.

Jak se gliomy a metastázy projevují

Projevy nádorů mozku se liší podle typu nádoru, jeho velikosti, umístění a rychlosti růstu. Nejčastěji nimi jsou:

  • Celkové příznaky
    • Příznaky ze zvýšeného nitrolebního tlaku - bolest hlavy, pocit na zvracení a zvracení, rozmazané vidění
    • Porucha mozkových funkcí - poruchy paměti, změny osobnosti, poruchy nálady, zmatenost
    • Ztráta soběstačnosti, schopnosti pracovat
  • Ložiskové příznaky
    • Epileptické záchvaty
    • Neurologický deficit - slabost končetin, poruchy řeči, čití, smyslů (zrak, čich, sluch), potíže s rovnováhou, 
  • Kombinované příznaky

Jak se nádorové postižení mozku vyšetřuje? 

K stanovení správné diagnózy a tím i léčby slouží soubor následujících vyšetření:

  • Klinické vyšetření - Během vyšetření se hodnotí potíže a příznaky, kterými se mozkový nádor projevuje. To nám umožňuje získat představu o umístění a rozsahu nádorového procesu a jeho projevech.
  • Zobrazovací vyšetření: Tyto metody nám slouží k identifikaci příčin postižení a určení polohy, velikosti,  charakteru nádoru a jeho vztah ke kritickým strukturám mozku. Dále jsou nezbytnou pomůckou při plánování operačního řešení i následné terapie. 
    • Počítačová tomografie (CT) je základním vyšetřením používaným v akutní praxi, které má za cíl určit jaká je základní příčina potíží - ischemie, krvácení, nádor či infekce.
    • Magnetická rezonance (MRI) je metodou volby, která nám umožňuje blíže identifikovat patologické ložisko - nádor, jeho charakter, ohraničení a vztah ke kritickým mozkovým oblastem. Navigační sekvence dovolí naplánovat operační řešení “nejkratší” cestou či orientaci během operace ve složitých anatomických poměrech. 
    • MR spektroskopie (MRS) a ASL jsou metody magnetické rezonance, které nám umožňují určit podstatu (zda se jedná spíše o nádorový proces) a jeho charakter (nezhoubný či zhoubný). Konečné slovo má však vždy histologie.
    • Funkční MRI (fMRI) a zobrazení mozkových drah (DTI) nám umožňují identifikaci a lokalizaci mozkových center a drah během plnění různých jednoduchých úkolů (pohyb končetiny, čtení, poslech) při provádění MRI. Při plánování chirurgického zákroku se jedná o nezbytnou informaci, těmto centrům se chirurg musí vyhnout.
    • Pozitronová emisní tomografie (PET) je specializované zobrazovací vyšetření, které snímá metabolickou aktivitu mozku ale i celého těla. Je schopno zobrazit tu část mozku, která je narušena nádorovým procesem, ale taky jeho aktivitu. Používá se především v pooperačním sledování k posuzování změn v aktivitě procesu. 
  • Odběr vzorku tkáně nádoru k vyšetření typu nádoru. K určení optimální léčby je nevyhnutné mít přesné informace o typu nádoru a jeho genetických charakteristikách. Odběr vzorku nádoru lze provést z malého přístupu tenkou jehlou přesným zacílením prostřednictvím neuronavigace nebo během samotného operačního výkonu. Odebraný vzorek se následně analyzuje v laboratoři.   

Jaké jsou možnosti léčby gliomů a mozkových metastáz? 

Léčba gliomů mozku i mozkových metastáz je léčbou komplexní, založenou na spolupráci řady spolupracujících oborů - neurochirurgie, neurologie, onkologie a neuropatologie. Zohledňujeme typ nádoru, rozsah postižení, přidružené nemoci a celkový stav pacienta. Navržená léčba je tzv. “šita na míru” po zohlednění všech uvedených aspektů se snahou o dosažení optimálního (nejlepšího možného) výsledku.  

  • Sledování - t.j. monitorace vývoje klinického stavu a neurozobrazovací vyšetření v pravidelných intervalech je primárně určeno jen u velmi malé podskupiny nemocných (nízkostupňové gliomy). Postup se mění při vzniku klinických příznaků či vývoji na magnetické rezonanci nebo PET vyšetření.  
  • Neurochirurgické odstranění nádoru. Rozsah výkonu je dán typem nádoru. Při operacích gliomů mozku je cílem odstranění maximální části nádoru bez vzniku významného pooperačního postižení. Gliomy totiž prorůstají i do zdravé tkáně a často i do kritických mozkových oblastí. Na druhou stranu “pouze” odstranění významné části nádoru vede k zmírnění či vymizení příznaků a pozitivně ovlivňuje prognózu nemocných. Při operacích mozkových metastáz je cílem odstranění celé metastázy, resp. všech přítomných metastáz. 

Glioblastom před (horní řádek) a po radikální operaci (dolní řádek).

Pro dosažení optimálního rozsahu výkonu se zachování funkčně významných oblastí (jako jsou centra a dráhy pro hybnost, řeč, smyslové funkce, apod.) se na Neurochirurgické klinice 2. LF UK a FNM používá:

  • Vizualizace pomocí operačního mikroskopu, exoskopu či endoskopu.
  • Neuronavigace - operační plán (rozsah operačního výkonu, zobrazení některých funkčních struktur) je zakreslen do snímků z magnetické rezonance a je zanesen do neuronavigačního přístroje. Během operace umožňuje neuronavigační přístroj pomocí speciálního “ukazovátka” přímo zobrazit do tohoto navigačního plánu jakékoliv místo v mozku, na které operatér ukáže.
  • Intraoperační ultrasonografie - informace o rozsahu výkonu jako i anatomických poměrech během výkonu poskytuje zobrazení pomocí ultrazvuku.
  • Intraoperační fluorescence - zobrazení určitých částí nádoru v operačním mikroskopu či exoskopu je možné po předoperační aplikaci speciální látky.    
  • Intraoperační monitorování mozkových funkcí je soubor metod, které nám umožňují lokalizovat a monitorovat mozkové centra a dráhy během výkonu ve snaze minimalizovat pooperační neurologický deficit.
  • Awake kraniotomie (operace při vědomí) je jediný způsob, kterým můžeme peroperačně monitorovat řečové funkce. Během výkonu je pacient bezbolestně vzbuzen a jsou mu testování řečové funkce za účelem jejich přesné lokalizace a chránění během operačního výkonu. Následně již výkon pokračuje standardně s opětovným uspáním.
  • Chemoterapie. Chemoterapeutika jsou léky, užívané ve formě tablet nebo infuzí, které mají za cíl zničit zbylé nádorové buňky. Bohužel kromě buněk nádorových také postihují i buňky zdravé a prostup těchto látek do mozku a míchy je velmi obtížný. Nejčastěji se používá se v kombinaci s jinými způsoby léčby.
  • Radiační terapie - konvenční radioterapie a cílená radioneurochirurgie (Leksellův gama nůž, protonová terapie). Radiační terapie využívá vysokou energii ve formě záření k ničení nádorových buněk. Uplatňuje se především pooperačně, dále k ošetření nedostupných a vícečetných ložisek a u vysoce rizikových pacientů. Používá se v kombinaci s jinými způsoby léčby.
  • Podpůrná (paliativní) péče. Paliativní péče je specializovaná lékařská péče zaměřená na poskytování úlevy od bolesti a dalších příznaků vážného onemocnění. Je určeny pacientům v pokročilých stádiích nádorových onemocnění.

Specifika gliových nádorů v dětském věku

Nejčastější nádory v dětském věku mohou být nezhoubné, tzv. nízkostuňové gliální nádory, např. pilocytární astrocytomy. Nízkostupňové gliomy v dětském věku se chovají odlišně než u dospělých, hlavně tím, že zpravidla nepostupují do vyšších stupňů a malignity. Je proto potřeba k nim zaujmout vysoce šetrný přístup a vyšetření včetně operačního řešení provádět na kompetentním pracovišti se zázemím moderní komplexní dětské medicíny.

Operabilní nádory v dětském věku odstraňujeme s využitím moderních přístupů jako jsou navigace, trasování nervových traktů, peroperačního elektrofyziologického monitoringu a intraoperačního ultrazvuku a neuroendoskopie.

Zvláště šetrně přistupujeme k pacientům s inoperabilními tzv. nízkostupňovými, pomalu rostoucími nádory. Zde provádíme šetrné minimálně invazivní výkony, převážně endoskopické biopsie. Výhodou tohoto přístupu jsou malá operační zátěž, rychlá rekonvalescence a získání potřebných informací o nádorovém procesu k další léčbě. Úzce spolupracujeme s dětskými neuroonkology. Nezbytně nutná je moderní histopatologická diagnostika, která probíhá v rámci naší nemocnice nebo ve spolupráci se evropskými (Heidelberg) či světovými centry (Toronto). Tímto přístupem máme možnosti zajištění nejmodernější světové léčby, např. zařazením pacientů do velkých mezinárodních studií.

Jaké jsou výsledky léčby gliomů a mozkových metastáz?

Výsledky léčby jsou závislé na typu a rozsahu nádoru, jeho vztahu ke kritickým strukturám mozku, jako i na přidružených nemocech a celkovém stavu pacienta. U mozkových metastáz navíc od stadia primárního nádorového procesu. Vlastní výsledky léčby jsou pak dány možným bezpečným rozsahem neurochirurgického výkonu a odpovědí nádoru na radiační léčbu a chemoterapii.

Jaké jsou rizika onkoneurochirurgických výkonů?

Jednotlivé oblasti mozku mají svou specifickou funkci. Rizika se proto liší v závislosti na místě operace a dle typu chirurgického zákroku. Složitým diagnostickým procesem a cílenou strategii samotného výkonu se snažíme o minimalizaci rizika jakéhokoli neurologického deficitu.

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY