Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

Spinální chirurgie

Spinální chirurgie se zabývá chirurgickou léčbou onemocnění páteře a nervových struktur, které s páteří souvisejí. Jedná se především o degenerativní postižení páteře, ale i o nádorová onemocnění, úrazy a infekce.

Potíže plynoucí z degenerativního postižení páteře jsou jedním z nejčastějších onemocnění, které řeší praktičtí lékaři a jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti pacientů v produktivním věku. Tyto problémy většinou dobře reagují na konzervativní léčbu - analgetika, protizánětlivé léky, fyzikální terapii a fyzioterapii - rehabilitaci.  

Páteřní chirurgie je metodou další volby v případě, že konzervativní léčba bolestí nepřináší významný efekt či se potíže nemocného ještě dále zhoršují, případně již dochází k poruše citlivosti či hybnosti končetin. Tyto příznaky mohou být způsobeny útlakem nervových struktur. K tomu dochází u degenerativního onemocnění páteře z různých důvodů, především:

  • Výhřezem meziobratlové ploténky (hernie disku) - ten vzniká vytlačením střední rosolovité části disku trhlinou ve vazivovém prstenci a jeho následným tlakem na míchu či míšní nerv v páteřním kanále, s negativním ovlivněním nervových funkcí.
  • Zbytněním kostních struktur a vazů  - osteochondróza, kdy kostěné výrůstky a zbytnělé vazy zúží páteřní kanál (tzv. spinální stenóza) či výstupní otvory míšních nervů (tzv. foraminostenóza). Může nastat i vzájemný patologický posun obratlů vůči sobě (tzv. spondylolistéza) - tyto změny rovněž vedou k útlaku nervových struktur.
  • Nestabilitou páteře a patologickým posunem obratlů - jedná se o vzájemný patologický posun obratlů vůči sobě (tzv. spondylolistéza) - tyto změny rovněž vedou k útlaku nervových struktur, který se může zvětšovat při zatížení ale i v klidu.

Proč k degeneraci páteře dochází?

Degenerativní postižení páteře je výsledkem postupného opotřebení páteře jako jakéhokoliv jiného orgánu, souvisejícího se stárnutím. Kostní struktury a vazy věkem zbytňují, obratle se vůči sobě posouvají a disky se časem stávají méně pružnými a jsou náchylnější k poškození i při relativně malé fyzické zátěži. Zvednutí těžšího břemene či podklouznutí může být přímou příčinou výhřezu v terénu degenerativně změněné ploténky. Faktory mající vliv na degeneraci jsou zejména: nadměrná tělesná hmotnost, fyzicky náročná práce, dědičná predispozice a kouření.

Degenerativní postižení páteře se týká především dvou nejvíce přetěžovaných úseků páteře:

  • Dolní krční páteř  
  • Dolní bederní páteř a její přechod do křížové oblasti

Jak se degenerativní postižení páteře projevuje?

Příznaky závisí na tom, kde se degenerativní proces nachází a zda tlačí na nervové struktury. Velmi časté jsou bolesti zad s různým způsobem propagace bolestí do horních či dolních končetin. Častěji se potíže projevují více intenzivně na jedné straně než do obou končetin symetricky.

  • Bolest postižené části páteře
  • Bolesti horní nebo dolní končetiny - onemocnění v bederní oblasti páteře se projevuje bolestí v hýždi, stehně, lýtku či chodidle. Postižení v krční oblasti páteře se obvykle projeví bolestí v rameni či paži. Tato bolest se zvětšuje kašlem, kýcháním nebo změnou pozice.
  • Necitlivost nebo brnění - kromě bolesti mají lidé často necitlivost nebo brnění v horních či dolních končetinách.
  • Svalová slabost - svaly, které jsou inervované postiženými nervy, mají tendenci oslabovat. To může způsobit pády či omezení funkce končetin a dlouhodobě pak vést ke svalové atrofii a následnému nezvratnému poškození hybnosti příslušné končetiny.
  • Poruchy chůze a potíže s rovnováhou
  • Syndrom kaudy - při velkém výhřezu ploténky v bederní oblasti dochází k útlaku všech nervových kořenů v páteřním kanále s ochrnutím dolních končetin, neschopností se vymočit a necitlivostí intimních partií. Pozor! Tento stav vyžaduje neodkladnou operaci!

Jak se degenerativní postižení páteře vyšetřuje?

K stanovení správné diagnózy slouží soubor následujících vyšetření:

  • Klinické vyšetření -  cíleně se vyšetřuje svalová síla, citlivost, reflexy a chůze. Důležitá je i anamnéza, jak dlouho potíže trvají, zda závisí na fyzické zátěži, různé typy úlevových poloh od bolestí, apod.
  • Zobrazovací vyšetření:
    • RTG vyšetření s funkčními snímky (předklon, záklon) zobrazuje postavení páteře, posun obratlů a nestabilitu. Může odhalit i další příčiny potíží, jako je infekce, nádor či zlomeniny obratlů. I tzv. obyčejný RTG snímek je pro stanovení diagnózy důležitý a nezbytný!

    • Magnetická rezonance (MRI) je dnes ideálním vyšetřením k určení typu onemocnění páteře. Zobrazí vyhřezlé ploténky, zúžení páteřního kanálu i to které nervy jsou postiženy. Nezatěžuje radiačním zářením. Dnes (až na výjimky) standardní předoperační vyšetření.

    • Počítačová tomografie (CT) je přínosem v posouzení kostních změn a tím procesů, které kostní struktury nejvíce postihují - zlomeniny a nádory. Je rychleji dostupná a je použitelná u naprosté většiny pacientů.

    • RTG a CT myelogram se používá jen v případě, že pacient nemůže podstoupit MRI vyšetření. Do páteřního kanálu se aplikuje kontrastní látka, následným zobrazením lze pak lépe odhalit případné patologie. Dnes v podstatě plně nahrazeno MRI vyšetřením.
  • Elektrofyziologické vyšetření
    K vyšetření funkčnosti nervových struktur slouží různé elektrofyziologické metody:
  •  
    • Kondukční studie - vyšetření nervového vedení (NCS) měří elektrické nervové impulsy prostřednictvím elektrod umístěných na pokožce.
    • Elektromyografie (EMG) - prostřednictvím elektrod umístěných v různých svalech se hodnotí jejich elektrická aktivita.
    • Motorické evokované potenciály (MEP) - pomocí magnetické stimulace v oblastí hlavy se snímáním aktivity ve svalech končetin monitoruje integrita pyramidové dráhy (dráha pro pohyblivost končetin). V případě jejího poškození pak lze určit, kde k poškození došlo.
    • Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) - pomocí stimulace v oblasti končetin snímáním aktivity v oblasti hlavy monitorujeme integritu somatosenzorické dráhy (dráhy vedoucí čití z končetin).

Jak se degenerativní postižení páteře léčí?

Podle závažnosti potíží a délce jejich trvání se uplatňují různé postupy. Ná léčbě se podílí řada specialistů, především praktičtí lékaři, neurologové, fyzioterapeuti, intervenční radiologové a páteřní chirurgové.

  • Konzervativní léčba:
    • režimová opatření s vyvarováním se činností, které způsobují bolest, redukce tělesné hmotnosti
    • léky proti bolesti, zánětu (paracetamol, ibuprofen, diclofenac,...), léky na uvolnění svalů (myorelaxantia), léky ovlivňující neuropatickou bolest (pregabalin, gabapentin) či antidepresiva (tricyklická antidepresiva)
    • fyzikální terapie a fyzioterapie - rehabilitace
    • kortikoidy, opioidy a infuzní terapie
  • Semiinvazivní terapie:
    • CT vedená periradikulární terapie (CT PRT) je postup, při kterém je pod CT kontrolou zavedená jehla k bolestivému nervovému kořenu s následnou aplikací lokálního anestestika a kortikoidu.
    • kaudální blok (KB) je postup, při kterém je pod zobrazovací kontrolou, či bez ní aplikováno do páteřního kanálu v oblasti kostrče lokální anestetikum a kortikoid.
    • sakroiliakální blokáda (SIB) je postup, při kterém je pod zobrazovací kontrolou, či bez ní aplikováno lokální anestetikum a kortikoid do SI skloubení, nebo do jeho okolí.
    • CT vedená blokáda facety je postup, při kterém je pod CT kontrolou zavedená jehla k postiženému zadnímu kloubu páteře, v případě, že ten je zdrojem bolestí.
  • Chirurgická léčba
    Jen malá část pacientů s degenerativním postižením páteře je nakonec indikována k neurochirurgickému výkonu. Např. u pacientů s diagnózou výhřezu meziobratlové ploténky je to asi 10%. Je tomu tak v případě, že po 6 týdnech až 3 měsících adekvátní konzervativní léčby nedojde k ústupu potíží, vznikne náhle těžké oslabení svalové síly, nebo se rozvinou příznaky kaudy (viz výše). Operace páteře jsou považovány za plně zavedenou a bezpečnou proceduru. Jako každá jiná operace sebou ale nesou riziko komplikací, jako krvácení, infekce, prosak mozkomíšního moku, poranění cév, nervů či jiných struktur v páteři a jejim okolí.

Různé typy operací páteře zahrnují:

  • Dekompresní (útlak uvolňující) operace:
    • Diskektomie je odstranění vyhřezlé části meziobratlové ploténky s cílem uvolnění míšního nervu. Nejčastěji používaný operační přístup je zezadu u bederní páteře a zepředu u krční páteře.

 

 

 

 

 

  •  
    • Laminektomie je odstranění zadních obratlových oblouků. Rozšířením páteřního kanálu pak dochází k uvolnění nervových struktur (míchy a nervových kořenů).

  •  
    • Foraminotomie je cílené uvolnění míšního kořene v místě jeho odstupu z páteřního kanálu. 

 

  • Instrumentované výkony:
    • Fúze a vnitřní fixace je trvalé spojení dvou nebo více obratlů. Tento typ tzv. stabilizační operace se používá k eliminaci bolestivých pohybů mezi obratli, které vznikají v důsledku degenerace nebo poranění disku. Během výkonu je též provedeno uvolnění nervových struktur.

 

 

 

 

 

 

 

 

    • Náhrada poškozené meziobratlové ploténky umělým diskem (artroplastika) je méně častěji prováděný typ operace, vhodný jen u malé skupiny pacientů za splnění přísných indikačních kritérií. Výhodou této metody je zachování hybnosti v operovaném segmentu. 

Při operacích páteře můžeme zvolit různé způsoby operačního řešení. Každý přístup sebou přináší určité výhody i nevýhody a v případě, že tento přístup zvolíme, jej považujeme pro daného pacienta za nejlepší. Dlouhodobé výsledky jsou, bez ohledu na přístup, stejné:

  • Otevřený přístup je způsob, kterým dosáhneme vynikající přehlednost anatomických poměrů za cenu vyšší traumatizace měkkých tkání. Jedná se o standardní operační postup. 

 

  • Minimálně invazivní chirurgie páteře (MISS) je soubor postupů, jejichž cílem je minimalizovat postižení okolní zdravé tkáně použitým chirurgickým přístupem. Samotný cíl operačních výkonů, t.j. uvolnění útlaku nervových struktur či zavedení instrumentária (klecí, šroubů, tyčí) a provedení páteřní fúze, je stejný jako u otevřených operací. Pacienti po těchto operacích mívají ale menší pooperační bolesti a rychlejší hojení operační rány a tím rychlejší rekonvalescenci a návrat k běžným životním aktivitám. Tyto přístupy však jednak kladou větší nároky na zkušenost chirurga a vyžadují i zvláštní přístrojové vybavení pracoviště. K přesnému zacílení operačního výkonu se užívají kvalitní rentgenové zesilovače, peroperační CT či spinální navigace, dále je potřebný kvalitní přehled vlastního operačního pole pomocí mikroskopu, exoskopu či endoskopu a pro vlastní operaci pak i speciální trubicová či perkutánní instrumentária. Rozvojem minimálně invazivních technik operativy páteře (MISS) se naše pracoviště zabývá jako jedno z prvních v České republice od roku 2004. 

Jak hospitalizace standardně probíhá? 

Pacienty indikujeme nejčastěji z naší Neurochirurgické ambulance ve FN Motol (uzel “A”, 3. patro), část pacientů je indikována ze speciálních multioborových seminářů či po domluvě přímo překladem ze spolupracujících oddělení jiných nemocnic. U pacientů indikovaných k plánovanému operačnímu výkonu vyžadujeme kompletní interní předoperační vyšetření, které většinou provádí praktický lékař u kterého je pacient registrován. Pacienty přijímáme k hospitalizaci den před plánovanou operací. V den příjmu zkontrolujeme interní předoperační vyšetření a proběhne předoperační anestesteziologické konzilium. Následný den po příjmu provádíme plánovaný operační výkon v celkové anestezii, nejčastěji v poloze pacienta na břiše u operace bederní páteře a v poloze pacienta na zádech u operace krční páteře. První pooperační den bývá pacient standardně již mobilizován z lůžka a podstupuje specifickou pooperační rehabilitaci. Po některých typech operací je nutné nosit bederní korzet nebo krční límec (4-6 týdnů). Dle rozsahu operace a klinického stavu je pacient následně 3. - 5. pooperační den propuštěn do domácí péče s přesným rehabilitačním plánem a po základním zacvičení fyzioterapeutem. Po 4-6 týdnech od operace proběhne ambulantní kontrola, dle potřeby s doplněním kontrolního zobrazovacího vyšetření (RTG) a s následným doporučením k rehabilitaci ve spádu pod vedením fyzioterapeutem, případně s doporučením k lázeňskému pobytu. U pacientů s dobrým pooperačním klinickým průběhem je možné i rychlé navrácení zpět k běžným životním aktivitám, včetně návratu k pracovním činnostem pacienta - toto závisí především na prováděné profesi.

Co lze od operace očekávat? 

Správně indikovaná a včas provedená operace pro degenerativní onemocnění páteře vede u naprosté většiny pacientů k výraznému ústupu původních potíží. Především úleva od bolesti vyřazujících do končetin je výrazná, bolesti v zádech bývají ovlivněné méně. Důležitou podmínkou dobrého výsledku je ale i správná spolupráce pacienta po operaci, je třeba upravit životní styl, životosprávu, cvičit, dle doporučení absolvovat rehabilitace, vyvarovat se rizikových aktivit, extrémních fyzických zátěží, atd. Operace není sama o sobě absolutní léčbou, nejdůležitější je odstranit nebo alespoň omezit příčiny, které vedly ke vzniku potíží. Při dodržování příslušných doporučení má pacient po operaci páteře vysokou pravděpodobnost udržení svého dobrého fyzického stavu, včetně běžných zátěží, sportování a pokračování v předešlé pracovní činnosti.

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY