Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

M-9823/3 CHRONICKÁ LYMFOCYTICKÁ LEUKÉMIE / MALOBUNĚČNÝ LYMFOCYTICKÝ LYMFOM (CLL/SLL)

DEFINICE

je dána kombinací obecných znaků chronické leukémie M-9800/3 a lymfoidní leukémie M-9820/3 resp. monotonního difuzního maligního lymfomu, NS M-9590/3, doplněné určením nádorových elementů jako malých B-lymfocytů s typickým imunofenotypem. Klasifikace WHO (2008) spojuje CLL a SLL do jednoho rámce s odlišnou klinickou prezentací. Případy s lymfocytózou buď nad 5x109/l přetrvávající déle než 3 měsíce nebo spojené s klinickými projevy onemocnění (cytopenie...) jsou CLL. Neleukemické případy s lymfadenopatií, nižší leukocytózou a bez projevů infiltrace dřeně odpovídají SLL.

POPIS

Nádorové buňky jsou diferencované malé B-lymfocyty s hrudkovitým chromatinem jader a malým nukleolem.
Infiltrace kostní dřeně je nodulární, intersticiální, smíšená (nodulární a intersticiální) nebo difuzní (spojovaná s horší prognózou). Vzácněji bývají přítomna tzv. proliferační centra s prolymfocyty a paraimunoblasty. Mohou být zmnožené žírné buňky, plazmocytů bývá méně.
Struktura uzliny je difuzně setřena monotonním infiltrátem často se světlejšími neostře ohraničenými okrsky bez plášťové vrstvy - proliferačními centry (pseudofolikuly), v nichž jsou nakupeny větší lymfocyty s nápadnějším jadérkem (prolymfocyty) a paraimunoblastické buňky (proliferační frakce).
Do širšího rámce B-CLL/SLL se řadí i případy s lymfoplazmocytoidní diferenciací (lymfoplazmocytoidní lymfom Kielské klasifikace), které mohou být provázeny nízkou hladinou paraproteinu. Od lymfoplazmocytického lymfomu M-9671/3 se liší imunofenotypem a klinickým obrazem.
Vzácnější je paraimunoblastická varianta CLL/SLL s převahou buněk proliferačních center, která neodpovídá transformaci (viz dále).
Splenomegalie je běžná s preferenčním postižením bílé pulpy proliferující frakcí a menší infiltrací červené pulpy, kde jsou pouze malé lymfocyty.
V játrech převládá infiltrace portobiliárních prostor.
Infiltrace dalších orgánů může být výrazná, ale klinicky se obvykle závažněji neprojevuje.

Klinicky agresivní varianta se zmnožením prolymfocytů  (CLL/PL) je definována přítomností 10-55 % prolymfocytů.
Richterův syndrom je charakterizován obvykle uzlinovým rozvojem difuzního velkobuněčného B-lymfomu M-9680/3 většinou v nemutované CLL. V průběhu vývoje může dojít i ke změně exprese typu lehkých řetězců ("isotype switch"), mizí exprese CD5.
Někdy se v terénu CLL/SLL rozvíjí klasický Hodgkinův lymfom M-9650/3. Přítomnost ojedinělých RS-buněk s klasickým fenotypem bez typického "zánětlivého" pozadí není známkou transformace.
Vzácná je blastická transformace vzhledu B-ALL M-9811/3 (někdy TdT pozitivní, odlišit se musí postterapeutická AML M-9920/3), plazmocytoidní transformace odpovídající M-9732/3

SPECIÁLNÍ METODY

Imunofenotyp je panB+ (CD20, CD19, CD22, CD79a), CD23+, FMC7-, IgM anebo IgD pozitivní s aberantní slabší expresí CD5 a CD43; CD10 a cyklin D1 jsou negativní. Průkaz exprese CD38 a ZAP-70 spojované s naivními B-lymfocyty (s nemutovanými geny pro IgVH) má negativní prognostický význam. Terapeutický význam má exprese CD52 (CAMPATH-1).
Cytogeneticky je častá trisomie 12, delece 13q, 11q či 17p. Jendotlivé karyotypicky definované podskupiny se liší prognosticky.

KLINICKÝ STAGING

Rai Binet
0 Lymfocytóza přes 15.000 A Postižení méně než 3 lymfoidních oblastí*
I Lymfocytóza, lymfadenopatie B Postižení více než 3 lymfoidních oblastí
II Lymfocytóza, hepatosplenomegalie
C

Anémie nebo trombocytopénie
III Lymfocytóza, anémie
IV Lymfocytóza, trombocytopénie


*Lymfoidní oblast: Uzliny krční, axilární, inguinální, slezina, játra.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA V KOSTNÍ DŘENI

  • Monoklonální B-lymfocytóza je charakterizována vyplavováním malého množství monoklonálních nebo oligoklonálních malých B-lymfocytů s imunofenotypem charakteristickým pro CLL, bez průvodních cytopenií či jiných projevů onemocnění. Postihuje až 3.5 % lidí nad 40 let věku. Vztah k CLL je nejistý.
  • Prolymfocytická leukémie M-9833/3
  • Leukémie z vlasatých buněk M-9940/3
  • Lymfoplazmocytický lymfom (LPL) M-9671/3
  • Maligní lymfom M-9591/3 s postižením kostní dřeně anebo leukemizovaný. Častěji je pouze fokální, paratrabekulární (zejména FL M-9690/3), nebo nodulární intertrabekulární (hlavně MCL M-9673/3) a intrasinusoidální (SMZL M-9689/3), méně často vede k nepravidelné či difuzní infiltraci spojené s výraznější fibrotizací  (lymfomy středního a vyššího stupně malignity, hlavně DLBCL M-9680/3 a Hodgkinův lymfom M-9650/3). Běžný je diskordantní obraz při porovnání uzlinové a dřeňové lymfoidní populace (která je spíše malobuněčná, nižšího stupně malignity). Patrna bývá hyperplastická reakce okolní hematopoézy včetně změn retikulinové kostry.
  • Benigní lymfoidní infiltráty kostní dřeně (fyziologické u dětí a reaktivní) jsou dobře ohraničené a nemají tendenci ke splývání. Tvoří je polyklonální lymfocyty řady B i T s příměsí plazmocytů a makrofágů. Mohou obsahovat zárodečná centra. Tvoří se v rámci základní retikulinové kostry s vazbou na krevní cévy.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA V UZLINÁCH

  • M-9673/3 Lymfom  z plášťových buněk (MCL) - převládá spíše "centrocytoidní" cytologie, postrádá prolymfocyty a paraimunoblasty, je cyklin D1 pozitivní, CD23 negativní, FMC7 pozitivní a prokazuje se t(11;14).
  • M-9690/3 Folikulární lymfom (FL) - odlišit se musí zejména tzv. interfolikulární varianta B-SLL/CLL se zachováním nenádorových BCL2-negativních folikulárních center a varianta s nápadnými proliferačními centry připomínající folikulární uspořádání.
  • M-9651/3 Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty
  • D0-80300 Hyperplázie lymfatická

ILUSTRACE

M-9823/3  B-CLL. Výrazná intersticiální infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Nodulární infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Difuzní infiltrace kostní dřeně.

M-9823/3  B-CLL. Imunohistologický průkaz membránové pozitivity CD23. 

M-9823/3 B-CLL. Infiltrace portobiliárních prostor jater.

M-9823/3  B-SLL.

M-9823/3  B-SLL. Proliferační centrum.

 

 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

Cookies

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY