Fakultní nemocnice v Motole Fakultní nemocnice v Motole

přejdi na obsah | přejdi na menu | přejdi na vyhledávání

MUDr. Jan Šimonek

Téma: Ex-vivo perfúze a rekondice plic v experimentu a zavedení metody do klinické praxe

Školitel: Prof. MUDr. Robert Lischke, PhD

Anotace: Transplantace plic představuje etablovanou klinickou metodu určenou pro pacienty v terminální fází respiračního selhání u onemocnění plicního parenchymu či při arteriální plicní hypertenzi. Zásadním problémem a limitem většího počtu transplantací je nedostatek vhodných orgánů a s tím spojená vysoká mortalita na čekacích listinách, která dosahuje až 35%. V našem centru se doba strávená na čekací listině do transplantace neustále mírně prodlužuje.  Medián čekací doby je  135 dní (1-1505 dní), průměr je 227±225 dní. Ženy čekají déle než muži, doba čekání u mužů je signifikantně kratší (p=0,028).  Důvod je nepochybně v trvalém nepoměru ve velikosti dárců a příjemců, kdy počet příjemců na čekací listině (WL), kteří potřebují malé plíce, zejména malých žen, mnohonásobně převyšuje počet adekvátních nabídek. Odrazem narůstajícího počtu čekatelů a rostoucí čekací doby je vyšší mortalita na čekací listině. Tento rozpor se opravdu velmi vážně projevil v roce 2009, kdy mortalita na WL dosáhla 36 %. Až 80% plic je nutné odmítnout pro špatnou funkci v době multiorgánového odběru a je zřejmé, že v řadě případů se nevyužití těchto orgánů nezakládá na racionálním podkladu, jelikož dosud využívaný koncept hodnocení funkce plic je značně nepřesný a závislý na mnoha proměnných.

V posledních letech byla vyvinuta metoda normotermické ex-vivo perfúze plic, kdy plíce po odběru mohou být ex-vivo ventilované a perfundované a jejich funkce tak může být přehodnocena a v případě zlepšení a dosažení stability funkce plic, může být takový štěp akceptován k transplantaci. Dosud publikované malé soubory prokazují stejné krátko- a dlouhodobé výsledky jako po standardně provedeném odběru.

Během ex vivo perfúze jsou hodnoceny tyto parametry: plicní vaskulární rezistence (PVR = (PAP – LAP) x 80 / flow (Dyn x sec x cm-5)), průtok plicní tepnou, PAF  (L/min), tlaky v dýchacích cestách, oxygenace PO2/FiO2   (mm Hg) nebo Δ pv-paPO2 a bronchoskopie, RTG plic.

Základní principy ex-vivo perfúze plic jsou následující: po standardním odběru, perfúzi a schlazení plic jejich trnsportu do centra následuje pomalé a postupné ohřívání a perfúze plic, která poskytne čas k obnovení normální funkce v optimalizovaných podmínkách, ex-vivo perfúze je pečlivě kontrolovaná a využívá pro plíce všechny protektivní strategie, patofyziologické procesy způsobené neurogenním plicním edémem (dysbalance elektrolytová, onkotického tlaku a teplotní dysbalance) jsou korigovány, všechna zůstávající krev dárce (koagulační faktory, komplement, aktivované leukocyty,zánětlivé cytokiny a nefyziologické substance – léky použité při péči o dárce) je vymyta a filtrována během EVLP (ex-vivo lung perfusion). Standardně  používaná perfúze štěpu při hypotermii, včetně vasodilatačních aditiv indukuje vaskulární konstrikci a zhoršuje podmínky pro kompletní flushing. Normotermická perfúze umožňuje odstranění krevních sraženin z plicní cirkulace využitím retrográdní perfúze na počátku procedury, dostatečná doba ventilace poskytuje excelentní podmínky pro recruitment a re-expanzi plicních atalektáz, poskytuje čas k dokonalé bronchiální toaletě, umožňuje přenos všech ventilačních parametrů (objemy, tlaky) přímo do plic bez interference z hrudní stěnou a bránicí a dextran v perfúzním roztoku usnadňuje perfúzi plicní mikrocirkulací.

Ex vivo perfúze v dnešním konceptu poskytuje komplexní, záchovnou evaluaci štěpu před transplantací tzv.kontrolu „nekontrolovaných“ dárců, může snížit mortalitu na čekací listině, může snížit incidenci primární dysfunkce štěpu a může zvýšit prediktibilitu výsledku transplantace plic. Příprava  programu ex-vivo perfúze plic v ČR byla zahájena v roce 2012.

Cypel M et al. Normothermic ex vivo lung perfusion in clinical lung transplantation.N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1431-40.

Cypel M et al. J Technique for prolonged normothermic ex vivo lung perfusion Heart Lung Transplant. 2008 Dec;27(12):1319-25.

Yeung JC. Update on donor assessment, resuscitation, and acceptance criteria, including novel techniques--non-heart-beating donor lung retrieval and ex vivo donor lung perfusion. Thorac Surg Clin. 2009 May;19(2):261-74

Plán projektu:

A: Experimentální práce na modelu Ex-vivo perfúze plic:

  1. kompletace a vlastní zapojení celého systému a prokázání jeho funkčnosti nejprve na zvířecím modelu a následně na lidských plicích. Základem této fáze bude úplné zvládnutí technické části a zdokonalení týmu při kompletaci a použití perfúzního a ventilačního systému pro EVLP a odstranění potenciálních chyb při získávání důležitých měřených parametrů. Správná interpretace naměřených parametrů a opakované ověření jejich validity.
  2. Experimentální část na zvířecím modelu – ex-vivo rekondice plic s chemickým poškozením –  uměle indukovanou aspirací a posouzením účinku exogenně podaného surfaktantu u takto nefunkčních plic

METODA: V průběhu pokusu plánujeme provést experimentální část na zvířecím modelu - provedeme ex-vivo perfúzi a rekondici plic, u kterých bude BFSK indukováno chemické poranění plic – simulace aspirace žaludečního obsahu. Cílem pokusu je za jasně definovaného postupu a podmínek dosáhnout po čtyřech hodinách ex-vivo perfúze  s podáním exogenního surfaktantu takového zlepšení funkce plic, že by orgán byl vhodný k transplantaci. Před podáním surfaktantu bude provedena bronchoskopie s bronchoalveolární laváží a plicní biopsie. Následně bude cestou bronchofibroskopie s laváží podán exogenní surfaktant v dávce 10ml/kg (40mg/kg) v identickém množství do každé plíce. Hemodynamické a ventilační parametry budou dále sledovány á 30 minut po dobu tří hodin.

Předpokládáme, že aplikace exogenního surfaktantu v průběhu ex-vivo perfúze a rekondice plic může přispět ke zlepšení funkce vážně poraněných a nefunkčních plic dárce a tím dále rozšířit počet orgánů vhodných k transplantaci.

B: Zavedení této metody do klinické praxe provedením vlastní transplantace plic s použitím štěpů po úspěšné ex-vivo rekondici od kadaverózního dárce

Finanční krytí celého projektu je zajištěno z interního grantu v rámci institucionální podpory FN Motol, IG –moderní terapie číslo: 9778 

Partneři

© Fakultní nemocnice v Motole 2012. Všechna práva vyhrazena.

Odebírejte novinky (RSS)

Mapa webu

Cookies

This site is protected by recaptcha and the Google privacy policy and terms of service apply.

developed by MEDIA FACTORY