Jen obtížně bychom v medicíně hledali jiný obor, který si v očích laické veřejnosti nese takové stigma z minulosti jako právě patologie. I v dnešní době je totiž mnohými chápána jako obor zabývající se výhradně pitevní problematikou. Pro mnohé je slovo patolog dokonce synonymem pro soudního lékaře. Ve skutečnosti je tento obor soudnímu lékařství na hony vzdálený a samotná pitva tvoří jen malou část rutinní činnosti patologa.
Těžištěm moderní patologie je laboratorní diagnostika nádorových i nenádorových onemocnění ze vzorků tkání pacienta. K tomu patolog využívá metod klasické histologie a v indikovaných případech i metod sofistikovanějších. Mezi ně patří například imunohistochemie. Ta slouží ke znázornění konkrétních bílkovin na povrchu i uvnitř buňky. K tomu využívá značených protilátek, které jsou zacíleny právě na dané konkrétní bílkoviny. Tímto způsobem je možné rozlišit tkáně či nádory, které by v základním barvení jinak vypadaly zcela identicky. Další metodou využívanou v patologii je elektronová mikroskopie. Jde o detailní formu mikroskopie, při které lze pomocí proudu elektronů znázornit mnohem detailnější struktury buněk a tkání než při standardní světelné mikroskopii. Lze jí tak využít ke znázornění jednotlivých buněčných organel nebo i jejich částí. Podstatnou část činnosti oddělení patologie pak tvoří široké spektrum molekulárně-genetických metod, které lze využít například k průkazu genetických mutací, specifických pro různé typy nádorů. Za zmínku stojí i metoda průtokové cytometrie. V této metodě je vzorek tkáně či tělesná tekutina (například krev nebo mozkomíšní mok) “protečena” přístrojem, který je schopný rozlišit různé typy buněk na základě jejich velikosti, tvaru či složení povrchových bílkovin. Patologie je tak “živým” oborem, zabývajícím se diagnostikou nemocí živých pacientů. Má tak bezprostřední vliv i na následný terapeutický postup. V některých případech patologie slouží i k monitoringu dosavadní léčby nebo má prediktivní význam stran dalšího průběhu onemocnění. V některých případech se metod patologie využívá i k indikaci cílené terapie.
Je to právě rozsah a rozmanitost, ve které spočívá náročnost i krása patologie jako oboru. Ačkoliv je určitá míra subspecializace v patologii nezbytná, zejména na větších pracovištích fakultního charakteru, zůstává i zde většina patologů v kontaktu se širokým spektrem diagnóz ze všech odvětví medicíny. Patologie je tak díky tomu místem, kde je lékař nucen neustále uvažovat v širších souvislostech. Vnímání pacienta jako jeden komplexní celek je totiž aspekt, který má v moderní medicíně tendenci se vytrácet. Rozmanitost oboru zároveň poskytuje široký prostor pro vědecké bádání. Není proto s podivem, že podstatnou části činnosti Ústavu patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol tvoří právě výzkumná činnost.
Mezi hlavní domény motolské patologie patří hematopatologie, zejména onemocnění lymfatického systému. Ústav zde kromě standardní bioptické diagnostiky poskytuje i konzultační služby jiným pracovištím v republice a ve spolupráci s klinikami FN Motol se podílí na řadě výzkumných projektů. Již od poloviny devadesátých let se datuje založení tzv. lymfomové skupiny, jejímiž současnými členy jsou profesor MUDr. Kodet, MUDr. Campr, MUDr. Soukup a MUDr. Prouzová. Další stěžejní oblast představuje diagnostika nádorů dětského věku pod vedením profesora MUDr. Kodeta a primářky MUDr. Novákové Kodetové. Ústav je také díky osobě profesora MUDr. Zámečníka centrem diagnostiky chorob nervové a svalové tkáně, a to zejména nádorů centrálního nervového systému, farmakorezistentních epilepsií a neuromuskulárních onemocnění.
Tato činnost by však byla nemožná bez příspěvku dalších specializovaných laboratoří, které tvoří nedílnou součást motolské patologie. Laboratoř molekulární patologie (zkráceně LAMPA) pod vedením RNDr. Kalinové poskytuje služby v podobě širokého spektra molekulárně-genetických vyšetření. Neméně důležité jsou i laboratoře průtokové cytometrie a in situ hybridizace v čele s RNDr. Manďákovou a RNDr. a Mrhalovou. Práce patologa je pak v dnešní době nemyslitelná bez prakticky denního příspěvku imunohistochemické laboratoře, tohoto času pod vedením Bc. Obešlové.
Nicméně, výzkumná činnost na Ústavu patologie FN Motol byla v posledních letech rozšířena o řadu dalších oblastí, na kterých se podílejí zdejší postgraduální studenti. Je to zejména výzkum v oblasti patologie urogenitálního systému, které se věnuje MUDr. Háček, a gastrointestinální patologie, kterou se zabývá MUDr. Fabián. Doktor Fabián je zapojen i do řady projektů z oblasti dětské a dospělé kardiochirurgie.
Dětská zánětlivá střevní onemocnění – úloha patologa nekončí diagnózou
Vlajkovou lodí výzkumu v oblasti dětské gastrointestinální patologie jsou zánětlivá střevní onemocnění (IBD). Jde o skupinu systémových onemocnění postihující převážně zažívací trakt, mezi které řadíme Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. V případě, že IBD nelze blíže specifikovat, mluvíme o tzv. neklasifikované IBD. Ačkoliv dnes máme rámcovou představu o patogenezi IBD, vlastní příčina jejího vzniku zůstává neznámá. Nicméně, výzkum v oblasti IBD ubíhá mílovými kroky a nové poznatky jsou publikovány takřka neustále. V pravidelných intervalech jsou popisovány nové podtypy IBD, mnohdy vykazující atypickou klinickou prezentaci i morfologii. Tyto poznatky sice vedou ke zkvalitnění péče o pacienta, zároveň však kladou nemalé nároky na všechny lékaře zúčastněné v diagnostickém procesu, patology nevyjímaje. Moderní diagnostika IBD je dnes multidisciplinární proces. Finální diagnóza je pokaždé syntézou klinického nálezu, laboratorních výsledků, nálezu na zobrazovacích metodách, endoskopického obrazu a v neposlední řadě i mikroskopického vyšetření. Zhodnocení bioptických vzorků patologem hraje v diagnostice IBD nezastupitelnou roli. Nejasný je však přínos biopsií v rámci kontrolních endoskopických vyšetření. Pacient má v té době obvykle již stanovenou diagnózu a cílem endoskopie je tak hlavně posouzení aktuální intenzity zánětu. Dětští gastroenterologové tím získávají důležité informace o úspěšnosti dosavadní terapie. Doposud se zdá, že pro validní zhodnocení intenzity zánětu je mnohem více vypovídající endoskopický nález nežli nález mikroskopický. A právě tomuto tématu se posledních několik let věnuje MUDr. Fabián v úzké spolupráci s kolegy z gastroenterologické pracovní skupiny Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Jsou jimi docent MUDr. Bronský, docent MUDr. Hradský a jejich mladší kolegyně MUDr. Lerchová, MUDr. Potužníková a MUDr. Zárubová. Jejich cílem je nalézt nové mikroskopické znaky, které by zpřesnily hodnocení intenzity zánětu. Mikroskopie by tak mohla představovat přidanou hodnotu k endoskopickému vyšetření a případně se i spolupodílet na odhadu dalšího průběhu onemocnění. Skupina se současně snaží i o zlepšení mikroskopické diagnostiky IBD, protože určité malé procento dětí s IBD i v dnešní době zůstává blíže neklasifikováno. V tomto ohledu stojí za zmínku například recentní projekt s CD30 lymfocyty. CD30+ lymfocyty jsou podskupinou bílých krvinek, které na svém povrchu nesou bílkovinu s generickým označením CD30. Tyto lymfocyty hrají u pacientů s IBD roli v rozvoji zánětu ve střevní sliznici. Studie skupiny kolem MUDr. Fabiána prokázala, že děti s ulcerózní kolitidou mají mnohonásobně vyšší počty CD30+ lymfocytů ve střevní sliznici v porovnání s dětmi trpící Crohnovou chorobou. Stanovení jejich hladiny by tak v budoucnu mohlo zpřesnit diagnostiku IBD. CD30+ lymfocyty by mohly sloužit dokonce i jako terapeutický cíl v podobě cílené anti-CD30 biologické terapie, která je v současné době ve fázi výzkumu. Pracovní skupina své výsledky pravidelně prezentuje na vnitrostátních i mezinárodních kongresech. Její členové mají vazby na řadu mezinárodních organizací, zabývající se problematikou dětské gastroenterologie či gastrointestinální patologie, jako například The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) či The European Society of Pathology (ESP). V budoucnu je tak možné očekávat i případnou spolupráci na mezinárodní úrovni.
I karcinomy mohou mít vlastní kmenové buňky
V posledních letech se hlásí o slovo i výzkum nádorů urogenitálního systému. Karcinom močového měchýře totiž představuje jedno z nejčastějších zhoubných nádorových onemocnění dospělého věku (celosvětově se drží na pátém místě), které se navíc vyznačuje sklonem k úporným recidivám. Díky tomu se jeho léčba stala nákladnou a karcinom močového měchýře je dnes jednou z nejdražších onkologických diagnóz. Jako logická se tak jeví snaha lékařů nalézt pomocné znaky, které by mohly zpřesnit odhad jeho chování nebo dokonce předejít jeho vzniku. V současné době prognózu nádoru ovlivňuje především jeho rozsah a pak také mikroskopický vzhled. Nicméně, karcinom močového měchýře je z mikroskopického pohledu značně rozmanitý nádor a odhadnout jeho biologické chování tak může být v řadě případů náročné. Příslibem do budoucna by se mohly stát nádorové kmenové buňky. Výzkum v oblasti kmenových buněk je horkým tématem posledních let v řadě odvětví medicíny a uropatologie není výjimkou. Kmenová buňka má totiž řadu unikátních vlastností, a to zejména prakticky neomezenou schopnost dělení a sebeobnovy. V posledních letech se ukazuje, že i karcinomy močového měchýře mohou obsahovat vlastní nádorové kmenové buňky s podobnými schopnostmi. Proto se MUDr. Háček spolu s kolegy z Urologické kliniky FN Motol rozhodli zaměřit na metody jejich detekce. Jejich přítomnost a množství by totiž mohly ovlivňovat rychlost růstu a agresivitu nádoru. Průkaz kmenových buněk v karcinomech močového měchýře by tak v budoucnu mohl představovat důležitý doplněk diagnostiky a mít dopad i na následný terapeutický postup.
Zájem mají i studenti medicíny
Nedílnou součástí motolské patologie jsou i pregraduální studenti se zájmem o obor. Až do nedávné doby zde působila studentka medicíny, nyní již čerstvá lékařka Mária Stratilová, která se spolu s MUDr. Koblížkem zabývá studiem mozkových aneurysmat. Její výzkum probíhá v úzké spolupráci s Neurochirurgickou klinikou Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem i dalšími klinikami v republice. Dále je zapotřebí zmínit studenta Igora Odintsova a jeho výzkum molekulárně-genetických změn u maligních nádorů kosterní svaloviny. Oba studenti byli za svoje výzkumné aktivity v nedávné době oceněni na Vědecké konferenci 2. Lékařské fakulty.
V patologii stereotyp nehrozí
Činnost patologa je rozmanitá a každý den přináší nové výzvy v bioptické diagnostice i v oblasti výzkumu. Díky tomu se zde setkávají lékaři oddaní svému oboru, což je nezbytným předpokladem kvalitně odvedené práce. Protože i patologie má ve výsledku jeden jediný cíl, kterým je správně diagnostikovaný, adekvátně léčený a ve výsledku spokojený pacient.
text: MUDr. Ondřej Fabián
foto: David Černý
