Nealkoholická steatóza jater
Většina laiků dobře ví, že u zvýšeného příjmu alkoholu jsou jejich játra ohrožena vážnou nemocí, která může vyústit až v jaterní cirhózu s jejími závažnými a život ohrožujícími komplikacemi jako je portální hypertenze a hepatocelulární karcinom. Jakákoli konzumace alkoholu nad 200 g týdně (cca 2 piva / 1,5 sklenice vína denně) je prokazatelně škodlivá a zásadní měrou se podílí na vývoji jaterního onemocnění.
Málokdo ovšem ví, že neméně závažný a velmi podobný proces se často vyskytuje také u pacientů s obezitou. Jde o MASLD (z angl. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), tedy jaterní steatózu asociovanou s metabolickou dysfunkcí. MASLD zahrnuje pacienty, kteří mají steatózu jater a jeden z pěti kardiometabolických rizikových faktorů, i když prakticky nepijí alkohol. Zmíněné rizikové faktory jsou kromě obezity i nadváha, prediabetes a diabetes, arteriální hypertenze či dyslipidemie. Prevalence MASLD mezi pacienty s nadváhou a obezitou dosahuje téměř 80 procent. Pacienti s MASLD mají 2–5× vyšší riziko vzniku diabetu 2. typu. U pacientů s MASLD se významně častěji vyvíjí inzulinová rezistence, dyslipidemie, arteriální hypertenze a další kardiovaskulární onemocnění jako např. infarkt myokardu, dále chronické onemocnění ledvin, syndrom spánkové apnoe či sexuální dysfunkce. Nezanedbatelné je také zvýšené riziko onkologických onemocnění včetně již zmíněného hepatocelulárního karcinomu.
V diagnostice MASLD je zásadní průkaz jaterní steatózy za současného vyloučení jiné jaterní choroby i pomocí krevních testů. V běžné praxi se doporučuje ultrazvukové vyšetření jater. Magnetická rezonance se využívá zejména pro potřeby klinických studií. Jaterní biopsie se indikuje jen v případě diagnostických rozpaků.
Základem léčby MASLD je komplexní změna životního stylu, jejímž cílem je redukce nadváhy. Nepreferujeme žádnou speciální dietu, ale příjem vyvážené a pestré zdravé stravy s dostatkem zeleniny. Dobrým příkladem může být tzv. středomořský způsob stravování s důrazem na příjem čerstvých potravin, celozrnných výrobků, ovoce a zeleniny, dostatku ryb. Důležitý je i dostatek pohybu, přičemž nemusí jít o speciální sport, často postačí pouhé procházky rychlou chůzí, nordic walking či později delší túry nebo cykloturistika, v závislosti na kondici každého pacienta. Časová dotace pro pohyb by měla být ideálně 130–150 minut týdně. Vždy samozřejmě doporučujeme omezit příjem alkoholu, a to nejen pro jeho toxicitu, ale také pro velmi významný kalorický obsah. Doporučujeme omezit a časem vyloučit slazené nápoje, sladké pochutiny, uzeniny a průmyslově zpracované potraviny. Pacienty s MASLD ale nemusíme odrazovat od pití kávy, zde pozitiva pravděpodobně převáží. Cílem těchto změn je redukce nadváhy o deset procent výchozí hmotnosti a redukce obsahu viscerálního tuku. Vzhledem k tomu, že již máme data o efektivním působení agonistů glukagon-like peptidu-1 (GLP-1 RA) na množství viscerálního tuku a obsah tuku v játrech, lze z tohoto pohledu jednoznačně doporučit i injekční léčbu obezity, která se jeví jako velmi účinná, bezpečná, s mnoha kardiometabolickými benefity nad rámec samotné redukce nadváhy. Stejně tak u indikovaných pacientů doporučujeme zvážení endoskopických bariatrických metod nebo samotné výkony bariatricko-metabolické chirurgie.
U pacientů s MASLD nikdy neléčíme pouze jaterní onemocnění, ale vždy aktivně pátráme po přítomnosti dalších komorbidit spjatých s metabolickým syndromem. Co nejdříve zahajujeme nebo potencujeme léčbu dyslipidemie, užití statinů u MASLD je bezpečné. Zcela zásadní je léčba diabetu, protože správná léčba DM2 významnou měrou oddaluje vznik či rozvoj steatohepatitidy a jaterní fibrózy. Stejně jako u léčby obezity je i u diabetiků kladen důraz na využití GLP-1 RA. K léčbě samotné MAFLD se nově využívá GLP-1 RA liraglutid a semaglutid a také duální agonista tirzepatid.
Ve Fakultní nemocnici Motol je v rámci Centra léčby obezity dostupná veškerá výše jmenovaná léčba MASLD. Všichni pacienti musejí absolvovat krevní testy, stejně jako měření tělesného složení na bioimpedančním přístroji a ultrazvuk jater. Pak pacient navštěvuje nutriční specialistku, která doporučí vhodný režim. Obezitolog indikuje výše zmíněnou farmakoterapii, bariatrické metody a zároveň zaléčí komorbidity MASLD. Pacienti jsou v našem Centru léčby obezity dlouhodobě dispenzarizováni a nespornou výhodou je úzká spolupráce s hepatogastroenterology v rámci Interní kliniky FN Motol.
text: MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Centrum léčby obezity