Úloha rehabilitace u žen po hysterektomii

Rehabilitace u žen po hysterektomii (po operačním odstranění dělohy) hraje klíčovou roli v návratu k plnohodnotnému pohybu a v obnovení funkce pánevního dna.

Indikace k hysterektomii:

Nezhoubné: myomy dělohy, silné abnormální děložní krvácení nereagující na farmakologickou léčbu, endometriosa, prolaps dělohy, chronická pánevní bolest – po vyloučení jiných příčin

Zhoubné: nádorové onemocnění dělohy, vaječníků

Akutní neboli život ohrožující stavy: nezvladatelné poporodní krvácení, ruptura dělohy, těžké infekce

Profylaktické (preventivní) indikace: BRCA mutace – představuje vysoké, geneticky dané riziko zhoubného nádoru (současně se odstraňují vaječníky a vejcovody)

Typy operací mohou být: vaginální, laparoskopická, abdominální, roboticky asistovaná laparoskopická

Ke každé pacientce se přistupuje individuálně, kdy se přesně „na míru“ volí typ operace na základě věku, přidružených nemocí a důvodu k operaci.

Rehabilitace je zaměřená na prevenci komplikací po operaci, obnovení funkce pánevního dna a návrat k běžným životním aktivitám.

Pánevní dno si můžeme představit jako elastickou síť zavěšenou od stydké kosti směrem dozadu ke kostrči.

Má tři základní funkce:

Svěračovou: funkčně podporuje všechny svěrače a tím pomáhá udržet kontinenci moči a stolice

Podpůrnou: drží orgány v dutině břišní

Posturální: spolu s bránicí, břišními a zádovými svaly zajišťuje vzpřímené držení těla a stabilizuje osový orgán

Orgány malé pánve (sem řadíme: močový měchýř, vagínu, dělohu a konečník) mají své topografické uspořádání a vyplňují daný prostor. Jsou navzájem propojené vazivovou tkání, která vytváří obaly orgánů a jejich úpony v pánvi.

Po odstranění dělohy může dojít k narušení rovnováhy tohoto funkčního celku a poklesu ostatních orgánů. Významnou roli hraje i takzvaná „snížená kvalita vaziva“, se kterou se ženy narodí a kterou nelze ovlivnit. Některé mají bohužel v budoucnu insuficientní závěsný aparát orgánů malé pánve.

Následkem těchto gynekologických změn je na svaly pánevního dna kladena větší zátěž a mohou se objevit další komplikace: bolesti zad, inkontinence, pokles pánevního dna, cystokéla, rektokéla.

V jakém funkčním stavu je pánevní dno před a po operaci závisí na více faktorech. Tím hlavním je životní styl pacientky a charakter zaměstnání. Celodenní sezení v kanceláři, minimum pohybu, nadváha a žádná sportovní aktivita v průběhu života dané obtíže významně zhoršují.

Dalším rizikovým faktorem je poranění pánevního dna při porodu, kdy může dojít k ruptuře hráze nebo odtržení svalu, či jeho šlachy od kosti. Poranění se hojí vazivovou jizvou, která není elastická a může negativně ovlivnit funkci pánevního dna.

Věk, menopauza, hormonální dysbalance, dlouhodobý stres – to vše se odráží na funkci pánevního dna ženy po hysterektomii.

Pacientky přicházejí na terapii na doporučení rehabilitační lékařky, kde prochází podrobným vyšetřením pánevního dna jak z pohledu gynekologie, tak myoskeletální medicíny.

Pro nás fyzioterapeuty jsou při vyšetření důležitá tři kritéria:

Izolovaná aktivita svalů pánevního dna: jde o sílu, výdrž, schopnost aktivace a relaxace.

Celková fyzická kondice a posturální stabilizace osového orgánu: zahrnuje kineziologický rozbor a stanovení „posturálních odchylek“. Zjednodušeně: které svaly má pacientka oslabené, které jsou naopak přetížené, vadné držení těla, statika a dynamika páteře.

Somatognozie: schopnost pacientky vnímat a uvědomovat si své vlastní tělo, jeho jednotlivé segmenty (ruce, nohy, trup), jejich vzájemnou polohu a pohyb v prostoru a čase. Na základě zkušeností z praxe si myslím, že tato schopnost je nejdůležitější. Bohužel spousta žen tuto vlastnost nemá a je pro ně velmi těžké uvědomit si, jak pracuje jejich pánevní dno a co vlastně v danou chvíli dělá.

Možnosti fyzioterapeutické intervence lze rozdělit do několika přístupů, které se navzájem propojují.

Základní techniky manuální medicíny:

V rámci „měkkých“ technik je důležité ošetřit jizvy po laparoskopických i klasických (otevřených) operacích, stejně tak i „staré“ jizvy po porodních traumatech. Dále se snažíme ovlivnit reflexní změny ve svalech pánevního dna metodou „per vaginam“.

Další možnou cestou je viscerální terapie. Jde o ošetření vnitřních orgánů břicha a malé pánve, jejich fasciálního a závěsného aparátu speciálními jemnými hmaty.

Izolovaná aktivace a relaxace pánevního dna:

Schopnost izolovaně aktivovat svaly pánevního dna, udržet je v napětí po dobu několika sekund a pak povolit. Pacientka trénuje sílu a výdrž. Pokud špatně vnímá své pánevní dno a nedaří se jí efektivně využít svůj potenciál, využíváme feedback terapii.

Jde o přístroje s vaginální sondou, která reaguje buď na tlak vytvořený ve vagíně (tlaková sonda), nebo s elektrickou sondou, která reaguje na elektrické napětí svalů pánevního dna (elektromyografická sonda). Tato aktivita se v aktuálním čase přenáší do přístroje na soustavu souřadnic osy XY a pacientka okamžitě vidí svůj výkon na displeji. Lépe si tak uvědomí své pánevní dno.

Zlepšení trupové stabilizace a celkové kondice:

Jak je uvedeno na začátku, pánevní dno má kromě svěračových a podpůrných funkcí i význam posturální. Pouhý trénink izolované kontrakce a relaxace pánevního dna rozhodně nestačí! Všechny svaly v našem těle pracují synchronně a navzájem se funkčně ovlivňují.

To znamená, že my se při terapii musíme zaměřit i na „zbytek“ těla. Tedy prakticky: posílit všechny oslabené svaly (zejména ty břišní), protahovat zkrácené svaly, zlepšit trupovou stabilizaci a dynamiku páteře, navýšit celkovou kondici. Cvičíme v korigovaných pozicích, které jsou individuálně přizpůsobené pacientce.

Cílem terapie je, aby od nás každá pacientka odešla se sadou cviků, které si pravidelně cvičí sama doma, což je takzvaná autoterapie. Nejdůležitější je dodržovat pohybový režim! Kondiční rychlá chůze, posilovací cviky v kombinaci s autoterapií pánevního dna, to je základ.

Pro pacientku je to zároveň otázka trpělivosti. Nelze očekávat změny během prvního týdne. Reálně můžeme očekávat zlepšení až po třech měsících pravidelného cvičení.

Abychom měli naše pacientky po absolvování individuální fyzioterapie nějaký čas „ještě pod kontrolou“, mají možnost pokračovat na Klinice rehabilitace ve skupinovém cvičení pro pánevní dno. Lépe si tak osvojí pohybový režim a zkvalitní autoterapii. Zde mají možnost potkat jiné ženy s obdobnými obtížemi a sdílet své poznatky a zkušenosti.

Závěrem lze říct, že rehabilitace pánevního dna představuje nedílnou součást komplexní péče o fyzické i psychické zdraví. Její význam spočívá nejen
v prevenci a léčbě obtíží, jako jsou inkontinence, bolesti či poruchy stability, ale také ve zlepšení kvality života a celkového vnímání vlastního těla.

text: Mgr. Lenka Vinciková, MUDr. Alena Langerová, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FNMH
foto: David Černý, archiv – Mgr. Michaela Havlíčková